Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão clínico de uma recém‑nascida 46,XX com virilização precoce: aumento do clitóris, fusão dos lábios e seio urogenital sugerem exposição excessiva a andrógenos durante a vida fetal. A causa mais comum é a hiperplasia adrenal congênita (HAC) por deficiência de 21‑alfa‑hidroxilase. Nesta falha enzimática, há acúmulo de pré‑cursores como 17‑hidroxiprogesterona (17‑OH‑P), que são desviados para a via androgênica, elevando testosterona e androstenediona e provocando virilização em fetos do sexo genético feminino. Quando a deficiência é grave, há também comprometimento da síntese de aldosterona e cortisol — o que leva a aumento do ACTH (daí a hiperpigmentação) e, no tipo salt‑wasting, a desidratação, hiponatremia e hiperpotassemia nas primeiras semanas de vida. O teste que bate o olho e confirma a suspeita inicial é a dosagem de 17‑OH‑progesterona (basal e/ou após estímulo com ACTH) e, para confirmação molecular, a pesquisa de mutações no gene CYP21A2. Karyotipo e ultrassonografia pélvica ajudam a definir sexo cromossômico e presença de útero/ovários (espera‑se 46,XX com útero presente).

Alternativa A: CORRETA. Hiperplasia adrenal congênita por defeito da 21‑alfa‑hidroxilase; dosagem de 17‑OH progesterona. Explicação: a elevação da 17‑OH‑progesterona é a assinatura bioquímica da deficiência de 21‑hidroxilase e é usada rotineiramente no rastreio neonatal e no diagnóstico. Valores muito altos, especialmente após estímulo com ACTH, confirmam o diagnóstico, e a análise genética do CYP21A2 confirma a etiologia molecular. A clínica da virilização em uma recém‑nascida 46,XX casa direitinho com essa alternativa.

Alternativa B: INCORRETA. Hiperplasia adrenal congênita por defeito da 21‑alfa‑hidroxilase; dosagem de testosterona, androstenediona e cortisol. Explicação: embora testosterona e androstenediona frequentemente estejam elevadas na HAC, elas não são o melhor teste diagnóstico — são menos sensíveis e menos específicos que a 17‑OH‑P. A dosagem de cortisol pode até estar baixa, mas não é o marcador diagnóstico. Portanto, esta bateria não substitui a dosagem de 17‑OH‑progesterona como primeiro passo diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. Hiperplasia adrenal congênita por defeito da 21‑alfa‑hidroxilase; dosagem de sódio e potássio. Explicação: sódio e potássio são úteis para identificar a forma salt‑wasting da HAC (hiponatremia, hiperpotassemia), que é uma emergência potencial nas primeiras semanas de vida, mas alterações eletrolíticas não confirmam a etiologia enzimática. Além disso, nem toda HAC apresenta alteração eletrolítica (ex.: forma simples virilizante). Logo, eletrólitos ajudam na gestão, não no diagnóstico específico.

Alternativa D: INCORRETA. Defeito de conversão de 5‑alfarredutase; dosagem de testosterona e di‑hidrotestosterona. Explicação: a deficiência de 5α‑redutase afeta indivíduos 46,XY, que ao nascer podem ter genitalia ambígua ou predominantemente feminina, mas tipicamente apresentam testículos e não têm útero. A virilização costuma acontecer mais tardiamente na puberdade. O teste diagnóstico é a dosagem de DHT e a relação testosterona/DHT (ou teste com estímulo por hCG). No caso apresentado, a presença de seio urogenital e o quadro sugerem 46,XX virilizada, incompatível com 5α‑redutase.

Alternativa E: INCORRETA. Insensibilidade parcial aos andrógenos; dosagem de testosterona e androstenediona. Explicação: a insensibilidade androgênica acontece em indivíduos 46,XY com defeito no receptor de andrógenos — costuma gerar fenótipo que varia de ambíguo a feminino apesar de níveis normais ou elevados de testosterona, e geralmente há ausência de útero. A insensibilidade parcial não explica hiperpigmentação por ACTH nem a clínica típica de 46,XX virilizada. O diagnóstico exige investigação genética do receptor ou testes funcionais, não apenas as dosagens propostas.

Resposta: Alternativa A