Dica do autor: O quadro descrito é típico de enterocolite necrosante (ECN) do prematuro com sinais claros de forma cirúrgica. Na prática, a presença de sinais sistêmicos e abdominais localizados (distensão progressiva, dor à palpação, eritema da parede abdominal e massa palpável sugerindo phlegmon ou alça comprometida) associada à imagem de gás no sistema porta na radiografia indica comprometimento transmural e risco elevado de necrose intestinal. O pulo do gato é entender que pneumoperitônio nem sempre aparece antes da indicação cirúrgica: portátilmente, quando há sinais de peritonite localizada, pouca resposta ao suporte clínico e achados radiológicos de gravidade (gás portal, pneumatosis intestinalis), a conduta é operar sem perda de tempo. Enquanto exames adicionais (ultrassom, tomografia, radiografias seriadas) podem agregar informação, eles não substituem a avaliação clínica e não devem atrasar a laparotomia quando há indicação cirúrgica. No centro cirúrgico faz-se exploração, ressecção das áreas necrosadas e manejo conforme extensão (derivação ou anastomose dependendo do caso), sempre com suporte neonatal intensivo.

Alternativa A: CORRETA. Laparotomia exploradora é a conduta indicada. O conjunto de achados — abdome doloroso, eritema localizado, massa palpável e gás no sistema porta — caracteriza ECN com alta probabilidade de comprometimento transmural e/ou perfuração iminente. Nesses casos, a laparotomia imediata permite avaliar extensão da necrose, ressecar tecido não viável e controlar o quadro séptico, reduzindo morbidade e mortalidade. Não se deve aguardar pneumoperitônio para decidir pela cirurgia quando há sinais clínicos e radiológicos de gravidade.

Alternativa B: INCORRETA. Ultrassonografia abdominal pode identificar líquido livre, espessamento de parede e fluxo vascular, sendo útil como exame complementar; contudo, não é conduta imediata quando o diagnóstico clínico-radiológico já sugere necessidade de cirurgia. Pedir US nesse momento atrasaria a intervenção e não mudaria o manejo inicial, que deve ser cirúrgico.

Alternativa C: INCORRETA. Radiografias seriadas de abdome são úteis para acompanhar evolução e detectar pneumoperitônio em dúvida diagnóstica, mas quando há sinais de peritonite localizada, eritema de parede e gás portal, aguardar séries radiográficas atrasaria a cirurgia necessária. Ou seja: bom exame de seguimento, ruim como alternativa imediata diante de sinais cirúrgicos.

Alternativa D: INCORRETA. Tomografia computadorizada de abdome não é indicação rotineira em recém-nascidos prematuros com suspeita de ECN; além da necessidade de transporte e radiação, raramente acrescenta informação que altere a decisão cirúrgica imediata. É prática inadequada usar TC para elucidar um quadro que já tem indicação clínica e radiológica de intervenção.

Resposta: Alternativa A