Nível de dificuldade: Fácil.

Dica do expert: Paciente com síndrome nefrótica, mas como chegamos nesse diagnóstico?
Segundo o Sanar (2022) e a Sociedade Brasileira de Pediatria, a síndrome nefrótica é caracterizada pela tríade de proteinúria nefrótica (>50 mg/kg/dia, 40 mg/m2/hora ou relação proteína/creatinina urinária > 2), hipoalbuminemia (≤2,5g/L) e edema. A dislipidemia também é um achado frequentemente associado. O pico de idade é dos 3 aos 4 anos, sendo 80% dos casos diagnosticados com menos de seis anos. A forma lesão histológica mínima (LHM) é a causa primária mais comum em crianças, correspondendo a mais de 85% dos casos nos menores de 10 anos, sendo que a apresentação clássica da síndrome nefrótica relacionada a LHM é a presença de edema e urina espumosa (proteinúria), sem outras manifestações sistêmicas ou renais (insuficiência renal ou hematúria). O início dos sintomas pode ser precedido por algum evento, como uma infecção das vias aéreas superiores ou uma picada de inseto e o edema aumenta gradativamente e geralmente se inicia em áreas de baixa tensão tecidual, como região periorbital, escrotal, labial, e posteriormente, tende a se generalizar, acometendo serosas (ascite, derrame pleural e derrame pericárdico) e até mesmo evoluir para anasarca.
Vamos relembrar o paciente do enunciado? Paciente de 6 ANOS com EDEMA GENERALIZADO HÁ 5 DIAS, além de URINA ESPUMOSA, ALBUMINA BAIXA (está 1,5; VR é de 3,5-5,5), COLESTEROL ALTO (está 350; VR é até 199), PROTEINÚRIA (análise de urina= proteínas +++ e proteinúria de 24 horas= 2.600 mg/24 horas, dando 108mg/hora). Portanto, note que o quadro clínico é compatível com síndrome nefrótica causada por lesão histológica mínima, conforme descrito no parágrafo acima.
E como deve ser o manejo desse paciente? A base do tratamento é a imunossupressão, sendo a prednisona a droga de escolha, devendo ser iniciada no momento do diagnóstico, assim que descartada a infecção, incluindo tuberculose. Além disso, a dieta hipossódica é recomendada, pois a retenção de sódio é um dos dois principais mecanismos que ocasionam o edema. Devido à hipovolemia, o sistema renina-angiotensina-aldosterona é ativado, fazendo com que se retenha mais sódio e mais água, ocasionando, juntamente com a queda da pressão oncótica intravascular, o edema. Já a infusão de albumina (1g/kg) deve ser reservada para casos com sinais de hipovolemia, como dor abdominal, hipotensão, oligúria e evidência de insuficiência renal (hemoconcentração e baixo sódio urinário), devendo ser associada ao uso de Furosemida (diurético) e o risco de edema pulmonar em casos de hipervolemia deve ser lembrado.
Vamos analisar as alternativas e assinalar qual alternativa nos traz a medida que NÃO deve ser tomada!

Alternativa A: CORRETA. Não há indicação de restrição hídrica em casos de síndrome nefrótica, que é o provável diagnóstico do paciente, vide a dica do expert.
Alternativa B: INCORRETA. A imunossupressão nos casos de síndrome nefrótica é realizada através da corticoterapia com prednisona.
Alternativa C: INCORRETA. A infusão de albumina (1g/kg) deve ser reservada para casos com sinais de hipovolemia, como dor abdominal, hipotensão oligúria e evidência de insuficiência renal (hemoconcentração e baixo sódio urinário), devendo ser associada ao uso de Furosemida (diurético) e o risco de edema pulmonar em casos de hipervolemia deve ser lembrado.
Alternativa D: INCORRETA. A dieta hipossódica é recomendada, pois a retenção de sódio é um dos dois principais mecanismos que ocasionam o edema. Devido à hipovolemia, o sistema renina-angiotensina-aldosterona é ativado, fazendo com que se retenha mais sódio e mais água, ocasionando, juntamente com a queda da pressão oncótica intravascular, o edema.
Alternativa E: INCORRETA. Cerca de 90% das crianças com doença por LHM responderão ao tratamento inicial com prednisona, com resolução da proteinúria em até quatro semanas, entretanto, cerca de 60-90% dos pacientes, terão recidiva da doença, com necessidade de novo curso de corticoterapia. Em pacientes com doença recidivante frequente podemos fazer o uso de drogas imunossupressoras, como a Ciclosporina, Micofenolato de mofetila ou a Ciclofosfamida.

Resposta: Alternativa A.