Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do expert: Diante do caso clínico se trata, provavelmente, de um adenocarcinoma gástrico. No Brasil, o câncer de estômago, excetuando-se o de pele (não melanoma), é o quinto câncer mais frequente, sendo o adenocarcinoma o subtipo mais comum, chegando a até 90% dos casos. Os fatores de risco associados são os seguintes: infecção gástrica pelo Helicobacter pylori; idade avançada; sexo masculino; alimentação inadequada com consumo de industrializados em excesso; gastrite atrófica crônica; e história pessoal ou familiar de algumas condições hereditárias, como o próprio câncer gástrico. O câncer gástrico tem seu prognóstico e tratamento definidos pela localização e estadiamento do tumor, número de linfonodos ressecados e acometidos e presença de metástases. O diagnóstico e definição de conduta envolvem três etapas:
1. clínico/cirúrgico com a história associada a queixas gástricas ou sintomas gerais como, por exemplo, de perda de peso e astenia em associação a endoscopia digestiva alta, na qual será realizado biópsia de lesões suspeitas e se descreve a localização de lesões e a disseminação. Um ponto importante citado no enunciado é sobre a presença de presença de nodulação endurecida supraclavicular (de Virchow), que é bastante característico do câncer gástrico devido a drenagem linfática do órgão para região supraclavicular, assim, essa suspeita se fortalece. Os nódulos periumbilicais (Irmã Maria José) são característicos de doença metastática que acomete a cicatriz umbilical e pode ser a primeira evidência de neoplasia intra-abdominal disseminada. E, por fim, temos mais um dado essencial no diagnóstico que é a massa em fundo de saco (prateleira de Blummer), sendo este mais um sinal de disseminação metastática do adenocarcinoma gástrico.
2. A segunda etapa para diagnóstico ocorre com diagnóstico por imagem, pois a tomografia computadorizada do abdômen e do tórax, com contraste oral e venoso, deve ser realizada para definir o estadiamento e planejar o tratamento e a ultrassonografia endoscópica (também conhecida por ecoendoscopia) pode auxiliar na avaliação da extensão locorregional da doença.
3. Por fim, deve-se prosseguir a investigação com o diagnóstico laboratorial que inclui a solicitação de marcadores tumorais como o CA 72-4, CA 19-9 e CEA que são indicativos doença extensa e, logo, de pior prognóstico (Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Adenocarcinoma de Estômago, 2017).

Alternativa A: INCORRETA. o adenocarcinoma ductal do pâncreas é uma neoplasia rara, correspondendo a cerca de 2% de todas as neoplasias, mas é o subtipo mais frequente dessa glândula, acometendo, em geral, pessoas com mais de 60 anos. A metástase ocorre rapidamente pela íntima relação da cabeça do pâncreas com vasos mesentéricos superiores, tendo como principal local de disseminação, inicialmente, o abdome e fígado, não sendo esperados os sinais supracitados como de linfonodo de virchow e nódulos periumbilicais (Irmã Maria José).
Alternativa B: INCORRETA. O colangiocarcinoma (CCA) é a segunda neoplasia maligna primária mais frequente no fígado. É uma neoplasia de curso geralmente assintomático, evoluindo progressivamente com dor abdominal predominantemente em abdome superior, febre, fadiga, fraqueza, anorexia, emagrecimento e prurido. Perceba que esses não são sintomas mencionados na questão, excetuando a perda de peso, logo, é um diagnóstico menos provável para o caso.
Alternativa C: CORRETA. Vide dica do expert.
Alternativa D: INCORRETA. O melanoma é o câncer de pele mais raro, chegando a 5% dos casos, mas é um tumor agressivo, com grande facilidade para formar metástases. Esperaríamos a descrição de lesões características do melanoma como, por exemplo, uma mancha escurecida, mau delimitada, irregular, assimétrica e com possíveis focos de sangramento para termos este como principal diagnóstico (Sociedade Brasileira de Dermatologia, 2018).
Alternativa E: INCORRETA. O câncer de pulmão metastático geralmente já possui sintomas clássicos como tosse crônica, possivelmente com expectoração sanguinolenta, associada a outros sintomas como anorexia e perda de peso. No enunciado acima não são relatados esses sintomas, mas sim sintomas sugestivos de acometimento do trato gastrointestinal com a síndrome dispéptica crônica. Outro ponto que afasta essa hipótese é que os principais locais de metástases do câncer de pulmão são para própria caixa torácica, acometendo os ossos e justificando, por exemplo, dor na inspiração (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2015).

Resposta: Alternativa C.