Nível de dificuldade: Fácil.

Dica do expert: A icterícia é definida como a coloração amarelada de pele e mucosas, secundária a um aumento da fração indireta ou lipossolúvel da bilirrubina (geralmente > 7 mg/d) ou da sua fração direta, menos frequentemente. Na maioria das vezes a icterícia reflete uma adaptação neonatal ao metabolismo da bilirrubina e é denominada de “fisiológica”. Por outras vezes decorre de um processo patológico, podendo alcançar concentrações elevadas e ser lesiva ao cérebro, instalando-se o quadro de encefalopatia bilirrubínica aguda com letargia, hipotonia e sucção débil nos primeiros dias de vida. Dentre as causas patológicas, destacam-se: sepse neonatal, infecções congênitas (toxoplasmose, citomegalovirose, rubéola, sífilis, herpes, etc.), eritroblastose fetal, hemorragia oculta, entre outros. Sabendo disso, vamos analisar as alternativas a seguir.

Alternativa A: INCORRETA. O paciente apresenta fatores de risco para hiperbilirrubinemia indireta patológica, a saber: icterícia nas primeiras 24-36 horas de vida e incompatibilidade materno-fetal Rh (antígeno D – mãe negativo e RN positivo), ABO (mãe O e RN A ou B) ou antígenos irregulares (c, e, E, Kell, outros). Outros fatores de risco incluem: idade gestacional de 35 e 36 semanas (independentemente do peso ao nascer), aleitamento materno exclusivo com dificuldade ou perda de peso > 7% em relação ao peso de nascimento, irmão com icterícia neonatal tratado com fototerapia, presença de céfalo-hematoma ou equimoses, descendência asiática, mãe diabética. A suspeita de icterícia secundária às infecções maternas por toxoplasmose, rubéola, CMV, herpes simples foram descartadas (história clínica de pré-natal completo com sorologias todas negativas). Logo, esses pacientes devem ser submetidos, portanto, à avaliação imediata através de exames complementares, como: dosagem de BT, hemograma completo com contagem de reticulócitos, tipagem sanguínea, teste de Coombs, esfregaço de sangue periférico e avaliação para deficiência de glicose- -6-fosfato.
Alternativa B: INCORRETA. A icterícia do aleitamento materno pode se manifestar precocemente em RN amamentado exclusivamente no seio materno, entre o segundo e terceiro dia de vida, devido ao aumento fisiológico da circulação êntero-hepática secundário a uma ingesta de leite insuficiente (dificuldades do início da amamentação e, consequentemente, menor quantidade de eliminação do mecônio). Ocorre também a forma tardia (quarto dia), no qual ao invés de haver a queda esperada nos níveis de bilirrubina como manda a história natural da icterícia fisiológica, sua concentração continua a subir até o 14º dia de vida, estabilizando em 4 a 12 semanas com a continuidade do aleitamento ou em 48h com a suspensão do aleitamento. Surgimento de sintomatologia com 20h de vida não fala a favor dessa hipótese diagnóstica.
Alternativa C: INCORRETA. Não é indicada a suspensão do aleitamento materno e substituição por fórmula láctea, se o RN estiver clinicamente bem e se a dosagem de bilirrubina for de valor abaixo do que indica tratamento. Para alguns bebês, com níveis de bilirrubina muito aumentados, pode ser recomendado o tratamento com fototerapia (banho de luz). Em recém-nascidos cuja bilirrubina está próxima desse nível alto, e não houver condição de fazer fototerapia, uma interrupção das mamadas ao peito por 24 horas pode ser considerada, após a avaliação do pediatra, sendo importante manter o estímulo à produção de leite, através da extração láctea manual ou mecânica. Ademais, há fatores de risco presentes na história clínica sugestivas de icterícia patológica: possibilidade de incompatibilidade Rh ou ABO e icterícia de início nas primeiras 24h de vida.
Alternativa D: CORRETA. Como anteriormente citado, o aparecimento de icterícia nas primeiras 24-36 horas de vida alerta pode representar presença de doença hemolítica por incompatibilidade sanguínea Rh, que no caso da paciente estaria relacionada com incompatibilidade ABO (mãe O e RNA com tipo sanguíneo A).
Alternativa E: INCORRETA. Na maioria dos casos hiperbilirrubinemia indireta é controlada pela fototerapia quando aplicada de maneira adequada, sendo a doença hemolítica grave por incompatibilidade Rh a principal indicação de exsanguíneotransfusão (EST). Para a instituição de fototerapia, deve-se avaliar inicialmente a dosagem periódica da BT, a idade gestacional e a idade pós-natal, além das condições agravantes da lesão bilirrubínica neuronal. Para lactentes nascidos ≥ 35 semanas de gestação, a fototerapia é uma opção quando a bilirrubina não conjugada for > 12 mg/dL e pode ser indicada quando a bilirrubina não conjugada for > 15 mg/dL em 25 a 48 h, 18 mg/dL em 49 a 72 h e 20 mg/dL em > 72 h. A fototerapia não é indicada na hiperbilirrubinemia conjugada.

Resposta correta: Alternativa D.