Dica do autor: A questão traz uma criança de 4 anos que estava em tratamento ambulatorial para pneumonia com amoxicilina, mas que persiste com febre após 48 horas do início do antibiótico. Diante dessa situação, sempre devemos pensar na possibilidade de complicação da pneumonia, que é reforçada pelas alterações encontrados no exame físico: redução do frêmito tóracovocal e do murmúrio vesicular em base de hemitórax direito. Esses achados podem ser encontrados em duas situações: derrame pleural ou atelectasia, sendo a percussão de especial auxílio na distinção dessas duas etiologias, já que o derrame pleural se manifesta como macicez ou submacicez e a atelectasia como som claro pulmonar. Não temos o dado da percussão, mas de qualquer forma podemos inferir que se trata de uma complicação da pneumonia, o que já permite a definição de conduta com indicação de internação (toda pneumonia complicada deve ser manejada inicialmente em ambiente hospitalar) e solicitação de nova radiografia de tórax. Obviamente, a principal hipótese diagnóstica deve ser derrame pleural parapneumônico, que é a principal complicação da pneumonia bacteriana, ocorrendo em 7% dos casos de pneumonia na infância e em até 40% dos pacientes hospitalizados por pneumonia. O principal achado clínico nesses casos é a persistência da febre por mais de 7 dias ou após 48 a 72 horas do início do tratamento antibiótico adequado. Também podem estar presentes dor torácica (com irradiação para ombro ou abdome e piora à inspiração profunda), queda do estado geral, toxemia, piora do desconforto respiratório e alterações de propedêutica pulmonar, como a presença inicial de atrito pleural, que depois evolui com redução do murmúrio vesicular, redução do som vocal e do frêmito toracovocal, macicez à percussão torácica e postura antálgica. Por ser uma complicação causada pelos menos agentes de pneumonia comunitária, principalmente S. pneumoniae e S. aureus, o tratamento antibiótico deve ser escolhido de acordo com a epidemiologia local ou com o resultado das culturas de sangue ou do líquido pleural, optando-se pela ampliação da antibioticoterapia apenas naqueles pacientes que já estavam com o tratamento de primeira linha da pneumonia. Sendo assim, embora possa se considerar a ampliação do espectro do antibiótico durante a internação, seria exagerada a prescrição de ceftriaxona e oxacilina, associação frequentemente utilizada em quadros graves de pneumonia, com queda do estado geral e sepse. Como o paciente está bem, seria possível manter a ampicilina, tendo como respaldo o fato de que o pneumococo no Brasil é geralmente sensível a penicilina/ampicilina, até os resultados dos exames. Vale lembrar ainda que a toracocentese não está indicada em todo caso de derrame pleural, mas apenas para derrames moderados a graves, ou seja, quando ocorre opacificação de mais de um quarto do hemitórax na incidência anteroposterior e mais de 10 mm no decúbito lateral.

Assim, a melhor resposta para essa questão é a alternativa C.

Resposta: Alternativa C.