Dica do autor: A doença hemolítica perinatal (DHP) é o quadro de anemia fetal e do neonato resultante da hemólise em razão da incompatibilidade materno-fetal a antígenos eritrocitários.

O processo de aloimunização se inicia a partir do contato da mulher Rh- com o sangue incompatível Rh+, seja por transfusão equivocada, seja por passagem transplacentária do sangue de feto Rh+ (hemorragia feto-materna). Esse evento desencadeia resposta imune primária contra o antígeno Rh, com a produção de anticorpos específicos.

No primeiro contato, o anticorpo IgM não cruza a barreira placentária, não atingindo o feto. Em nova exposição materna ao antígeno Rh, desencadeiam-se novas respostas celular e humoral, de forma acelerada, com a produção de IgG, capazes de cruzar a placenta e aderir à membrana do eritrócito Rh+, levando à hemólise fetal.

A persistência da hemólise provoca as seguintes alterações:
• Hepatomegalia crescente com alteração da circulação hepática e hipertensão portal.
• Alteração da função do hepatócito com consequente hipoalbuminemia e ascite.
• Hidropisia fetal.
• Aumento na produção da bilirrubina do tipo não conjugado.

Por provocar consequências graves, deve haver rastreio universal das gestantes, com solicitação de tipagem sanguínea e fator Rh, bem como realização de coombs indireto. Além disso, é de fundamental importância fazer anamnese com enfoque nos fatores de risco para sensibilização.

O seguimento pré-natal é preconizado de acordo com o resultado do CI:
- CI negativo
• Realizar profilaxia conforme recomendado.
• Não se recomenda realizar CI após profilaxia, pois pode se mostrar positivo.
• Os títulos de anti-D após a profilaxia não costumam exceder 1:4 e, raramente, 1:8, podendo se manter positivos por até 8 a 12 semanas.

- CI positivo:
• Realizar pesquisa de anticorpos irregulares para identificação e titulação do(s) antígeno(s) envolvido(s), o que permite avaliar o risco de anemia fetal e norteia o acompanhamento da gestação.
• Em geral, a repercussão fetal com risco de anemia moderada a grave ocorre com titulações de anti-D ≥16.
• Títulos estáveis podem ser repetidos mensalmente, mas, quando há aumento maior ou igual a duas titulações, recomenda-se repeti-los em duas semanas. Nesses casos, deve-se prosseguir direto para a etapa de avaliação fetal.

A avaliação fetal com o objetivo principal de identificar fetos com risco de DHP. Ela se da através da ultrassonografia com doppler – são avaliados sinais de suspeição, como aumento do líquido amniótico, incremento da espessura e da ecogenicidade placentária, ascite e hidropisia fetal. Essa avaliação deve ser feita precocemente, entre 16 e 18 semanas.

O doppler possibilita avaliar a medida do pico de velocidade sistólica na artéria cerebral média (PVS-ACM) fetal, que terá papel fundamental na avaliação de risco da anemia fetal.

Para gestantes sensibilizadas com títulos de anti-D ≥16, deve-se acompanhar o feto por Doppler da ACM. Para os resultados normais, pode-se levar a gestação até o termo, visto que é baixo o risco para anemia fetal moderada ou grave. Quando houver alteração do PVS-ACM fetal, indicando anemia em gestações >34 semanas, o parto deverá ser indicado de imediato. Em gestações com menos de 34 semanas e que apresentem, além das alterações no PVS-ACM, sinais de hidropisia fetal ou mesmo ascite isolada, pode-se proceder à cordocentese para transfusão intrauterina.

A prevenção da sensibilização materna pela administração de imunoglobulina anti-D, nas situações de risco para sensibilização, é imperativa. Para mães não sensibilizadas (CI negativo), deve-se proceder à administração de 300 µg de imunoglobulina anti-D nos seguintes momentos:
• Na 28ª semana de gestação.
• Até 72 horas após o parto de recém-nascido Rh+ ou de fator Rh desconhecido.
• Até 72 horas após procedimento/evento (que leve à risco de sensibilização materna).

São condições que aumentam o risco de sensibilização materna ao antígeno Rh:
• Sangramento vaginal materno.
• Abortamento, gestação molar ou gestação ectópica.
• Procedimento invasivo intrauterino.
• Cirurgia fetal intra útero.
• Óbito fetal.
• Versão cefálica externa.
• Trauma abdominal.

Revisão muito mais importante que a questão em si, que é puro decoreba, ein?

Alternativa A: INCORRETA. Idade gestacional muito tardia, pois, em casos graves, já pode ter ocorrido diversas alterações fetais.

Alternativa B: INCORRETA. Idade gestacional tardia, pois, em casos graves, já pode ter ocorrido alterações fetais.

Alternativa C: INCORRETA. Idade gestacional tardia, pois, em casos graves, já pode ter ocorrido diversas alterações fetais.

Alternativa D: CORRETA. As repercussões fetais podem se apresentar muito precocemente, por isso, determina-se o acompanhamento desde as 16 semanas.

Resposta: Alternativa D.