Dica do autor: Queimadura por alta voltagem costuma produzir lesão muscular extensa e liberação maciça de mioglobina, além do quadro clássico de hipovolemia por perda capilar e terceiro espaço. O primeiro passo é sempre reanimação volêmica adequada (fórmulas de reposição e ajustes conforme diurese), porque diuréticos em paciente hipovolêmico podem agravar a necrose renal. Porém, quando há risco ou evidência de rabdomiólise com mioglobinúria, o objetivo é prevenir obstrução tubular e necrose aguda renal — aqui é onde entra o diurético osmótico: o manitol. Ele aumenta o fluxo tubular e a diurese osmótica, ajuda a “lavar” os túbulos e reduzir a formação de cilindros, além de ter efeito favorável sobre o volume intravascular e a microcirculação renal. Atenção: manitol só depois de garantir volemia adequada e com monitorização (diurese, osmolaridade sérica, função renal); uso indiscriminado pode causar sobrecarga osmótica e piora da função renal. Em resumo: no início do manejo do grande queimado a prioridade é volemia; mas no contexto específico de alta voltagem com rabdomiólise, o pulo do gato para proteger o rim é o manitol, não espironolactona ou furosemida isoladamente.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer “Nenhum” é simplificar demais. De fato, diuréticos não são rotineiramente indicados nas primeiras horas se o paciente estiver hipovolêmico — a prioridade é repor volume. Mas em queimaduras por alta voltagem com grande destruição muscular e risco de mioglobinúria, existe indicação específica para uso de manitol como medida renoprotetora após estabilização volêmica. Logo, não é verdade que nenhum diurético seja indicado nesses casos.

Alternativa B: INCORRETA. Espironolactona é um diurético poupador de potássio (antagonista da aldosterona) útil em situações crônicas de retenção de sódio/hiperaldosteronismo ou na insuficiência cardíaca, mas não tem papel na rabdomiólise aguda nem na prevenção da necrose tubular por mioglobina. Não aumenta suficientemente o fluxo tubular nem “lavará” os túbulos; portanto não é a escolha aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Furosemida, diurético de alça, pode ser usado para tentar manter diurese em pacientes com oligúria e tem alguma utilidade em conversão para diurese não-oligúrica. Contudo, na rabdomiólise por alta voltagem o manitol tem vantagem teórica e prática por seu efeito osmótico e capacidade de prevenir agregação de mioglobina e formação de cilindros. Além disso, furosemida em paciente mal volemizado pode agravar hipovolemia e lesão renal. Portanto, furosemida não é a melhor opção nos primeiros dias deste quadro específico.

Alternativa D: CORRETA. Manitol é o diurético mais indicado no contexto de queimadura por alta voltagem quando há lesão muscular significativa e risco de rabdomiólise. Ele age como diurético osmótico, aumenta o fluxo tubular e ajuda a prevenir obstrução por mioglobina, reduzindo a chance de necrose tubular aguda. O detalhe é que deve ser usado após adequada reposição volêmica e com monitorização rigorosa (diurese, osmolaridade, eletrólitos, função renal) para evitar complicações como sobrecarga osmolar ou falta de efeito em anúria franca.

Resposta: Alternativa D