Dica do autor: Hemorragia pós-parto imediata (até 24 horas) é uma emergência obstétrica e o pulo do gato é saber que, apesar de várias causas possíveis, a mais frequente — e a que você deve pensar primeiro — é a atonia uterina. Uterus que não contrai adequadamente não comprime os vasos sinusoides da parede placentária, resultando em sangramento profuso. No contexto de cesárea, a avaliação rápida inclui checar tônus uterino, estimulação uterina (massagem, ocitocina), verificar se há retenção de conteúdo ou lacerações e monitorar sinais vitais. Coagulopatias e rotura uterina são causas importantes, mas costumam vir acompanhadas de outros sinais (como sangramento difuso, choque refratário, dor intensa, distensão abdominal ou perda sanguínea intra-abdominal) e geralmente têm contexto clínico sugerindo sua presença. Em uma paciente logo após cesárea que apresenta sangramento vaginal intenso, bater o olho e saber que a primeira hipótese a manejar é a atonia pode salvar tempo — compressão uterina, ocitocina, uterotônicos e, se necessário, medidas invasivas são prioridades.

Alternativa A: INCORRETA. Coagulopatia pode causar sangramento profuso, mas raramente é a causa isolada logo meia hora após cesárea sem história pregressa de doença hematológica, choque severo, descolamento prematuro de placenta, embolia de líquido amniótico ou uso de drogas anticoagulantes. Normalmente a coagulopatia vem com sangramentos em múltiplos sítios, tempo de sangramento prolongado e alterações laboratoriais (TP, TTPa, fibrinogênio reduzido). Na prática, primeiro se trata o tônus uterino — só se não houver resposta e/ou houver quadro sugerindo DIC é que a coagulopatia sobe na lista.

Alternativa B: INCORRETA. Retenção placentária é causa de hemorragia pós-parto, mas no cenário descrito a paciente foi submetida à cesárea: durante o ato operatório a placenta é visualizada e retirada, tornando essa causa menos provável. Além disso, sangramento por fragmentos retidos tende a aparecer um pouco mais tardiamente ou ser de menor intensidade inicial; se houve retenção maciça seria esperado achado ao exame uterino e turismo de manobra diagnóstica, e a conduta seria remoção manual ou revisão uterina.

Alternativa C: INCORRETA. Acidente cirúrgico (lesão de vasos, de uretra ou de artérias) pode provocar sangramento significativo, mas geralmente é detectado intraoperatoriamente ou manifesta-se como hematoma abdominal/retroperitoneal, perda sanguínea evidente no campo cirúrgico ou sinais locais relacionados à sutura/incisão. Sangramento maciço exclusivamente via vagina, logo após cirurgia aparentemente sem intercorrências, aponta mais para problema do tônus uterino do que para um sangramento por acidente técnico.

Alternativa D: CORRETA. Atonia uterina é de longe a causa mais comum de hemorragia pós-parto precoce, inclusive após cesárea. O útero que não contrai deixa os leitos placentários abertos, com sangue jorrando pela cavidade uterina e saindo pela via vaginal. No pós-cesárea imediata, é a primeira hipótese a ser tratada: massagem uterina, ocitocina intravenosa ou bolus, outros uterotônicos (ergotamínicos, misoprostol conforme contraindicações), esvaziamento da bexiga, revisão manual da cavidade se necessário e medidas de suporte (transfusão, reanimação). Se não responder, passa-se a medidas escalonadas (balão intrauterino, compressão uterina, suturas hemostáticas, embolização ou histerectomia).

Alternativa E: INCORRETA. Rotura uterina é uma complicação temida em mulher com cesariana prévia, mas tipicamente ocorre durante trabalho de parto e se manifesta com dor abdominal intensa, perda do tônus uterino, sofrimento fetal e/ou deambulação de conteúdo fetal para cavidade abdominal. No pós-operatório imediato de uma cesárea realizada sem intercorrências, rotura uterina é improvável como causa de sangramento vaginal isolado; além disso, haveria sinais clínicos e hemodinâmicos distintos e geralmente hemorragia intra-abdominal mais pronunciada.

Resposta: Alternativa D