Dica do autor: Icterícia obstrutiva surge quando há impedimento do fluxo biliar, provocando acúmulo de bilirrubina conjugada e um padrão colestático nos exames laboratoriais (elevação de FA, GGT e bilirrubina direta). O pulo do gato na investigação é primeiro confirmar se há dilatação das vias biliares: as imagens são as que vão dizer se a icterícia é pré-hepática, hepática ou pós-hepática. Hoje, o exame inicial mais indicado é a ultrassonografia de abdome superior. Por que? Porque é rápido, não invasivo, barato e amplamente disponível; tem boa sensibilidade para detectar dilatação das vias biliares e identificar causas extracanais evidentes, como cálculos na vesícula, colecistite, massas hepáticas e, às vezes, cálculo no colédoco. Se a US mostrar vias dilatadas, você já sabe que precisa de investigação complementar para localizar e tratar a causa — aí entram a colangiorressonância (MRCP) para mapear de forma não invasiva, a CPRE/ERCP para diagnóstico+terapia endoscópica quando indicado, e a colangiografia transparietohepática (PTC) quando ERCP falha ou quando o acesso percutâneo é preferível. Em resumo: comece pela US; siga conforme o que ela mostrar e conforme o estado clínico do paciente (sinais de colangite, necessidade de descompressão urgente, possibilidade de intervenção endoscópica).

Alternativa A: INCORRETA. A colangiografia transparietohepática (PTC) é um procedimento percutâneo invasivo que visualiza as vias biliares por contraste. Tem papel terapêutico importante em drenagem biliária percutânea, estenoses complexas e em situações onde a ERCP não é possível ou falhou. Porém ela não é o primeiro exame para investigação inicial de icterícia obstrutiva — antes de optar por um procedimento invasivo, faz-se exame de imagem não invasivo (ultrassom e/ou ressonância). A PTC é reservada para casos selecionados, especialmente quando há necessidade de intervenção percutânea.

Alternativa B: CORRETA. Ultrassonografia de abdome superior é o exame inicial de escolha na suspeita de icterícia obstrutiva. É não invasiva, rápida, de baixo custo e eficaz para detectar dilatação das vias biliares intra e extra‑hepáticas — o achado chave que diferencia icterícia obstrutiva de outras causas. Além disso, a US identifica colelitíase vesicular e muitas vezes sugere a localização da obstrução; também é útil em urgência para triagem de colecistite ou colecistolitíase complicada. Se a US for inconclusiva ou precisar de melhor definição anatômica, parte‑se para MRCP ou ERCP conforme a situação clínica.

Alternativa C: INCORRETA. A colangiorressonância (MRCP) é um excelente exame não invasivo, com alta sensibilidade e especificidade para detectar cálculos no colédoco, estenoses e lesões extrínsecas. É ideal quando a ultrassonografia é inconclusiva ou quando se precisa de um mapeamento anatômico detalhado antes de intervenção. Entretanto, não é o primeiro exame na maioria dos cenários clínicos porque é menos disponível, mais caro e pode demorar mais; por isso a US continua sendo o ponto de partida na triagem inicial.

Alternativa D: INCORRETA. A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE/ERCP) combina diagnóstico e terapia (remoção de cálculos, colocação de próteses, esfinterotomia), e é indicada quando há forte suspeita de obstrução que necessita intervenção imediata, ou quando exames não invasivos sugerem lesão passível de tratamento endoscópico. Porém, por ser um procedimento invasivo e com risco de complicações (pancreatite pós‑ERCP, hemorragia, perfuração), não é indicado como exame inicial de triagem em todos os pacientes com icterícia; antes, realiza‑se ultrassonografia e, quando necessário, MRCP para planejamento. ERCP é escolha terapêutica prioritária quando o objetivo é descompressão rápida e tratamento.

Resposta: Alternativa B