Dica do autor: Na pílula combinada o sangramento de privação surge quando há a queda abrupta dos hormônios exógenos (estrogênio e progestagênio) durante os comprimidos não hormonais — isso causa uma instabilidade endometrial e o sangramento. Para que ocorra esse sangramento é preciso que o endométrio tenha sido adequadamente estimulado durante a fase ativa; se o endométrio estiver muito fino (atrofiado), a queda hormonal pode não produzir sangramento aparente. A atrofia endometrial costuma ocorrer com esquemas de baixa dose estrogênica e após alguns meses de uso, quando o tecido não alcança espessura suficiente. Antes de atribuir a amenorreia à atrofia, porém, sempre se exclui gravidez (teste β-hCG) e se revisam adesão, interações medicamentosas e outras causas. Hiperprolactinemia e disfunções hipotálamo-hipofisárias causam amenorreia pela supressão da ovulação e alterações do eixo gonadotrófico, mas, no contexto de contraceptivo combinado corretamente usado, a ausência de sangramento de privação está mais alinhada com endométrio insuficiente/atrofiado do que com essas etiologias.

Alternativa A: CORRETA. Atrofia endometrial é a hipótese mais compatível: com dose estrogênica muito baixa ou resposta endometrial insuficiente, após alguns meses o revestimento uterino fica tão fino que a retirada dos hormônios não provoca sangramento de privação. Clinicamente é comum em usuários de pílulas de baixa dose e em regimes com poucos dias de intervenção; o manejo inicial é certificar-se de ausência de gravidez e, se necessário, ajustar a formulação (aumentar dose estrogênica ou trocar o método) se o sangramento for sintomático ou incômodo.

Alternativa B: INCORRETA. Gravidez deve sempre ser lembrada frente à amenorreia, mas em usuária com uso correto e consistente de contraceptivo combinado a probabilidade é baixa. Além disso, na gravidez não ocorre sangramento de privação típico do esquema; ainda assim, a primeira atitude prática é excluir gravidez com um teste rápido ou β-hCG antes de atribuir a amenorreia a outras causas.

Alternativa C: INCORRETA. Hiperprolactinemia provoca amenorreia por inibição da pulsatilidade de GnRH e consequente queda de FSH/LH, levando a anovulação e ausência de sangramentos espontâneos. Contudo, em uso de contraceptivo combinado o sangramento de privação depende da retirada dos hormônios exógenos e costuma ocorrer mesmo na presença de prolactina elevada; portanto, hiperprolactinemia é menos plausível como causa exclusiva da ausência de sangramento de privação nesse contexto.

Alternativa D: INCORRETA. Bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise (por exemplo, por estresse extremo, perda de peso, exercício intenso ou disfunção central) causa amenorreia ao reduzir gonadotrofinas e provocar anovulação. No entanto, com contraceptivo combinado corretamente usado, o sangramento de privação é resultado da retirada de hormônios exógenos e, salvo situações clínicas específicas, o suprimento do eixo central não explica a ausência isolada do sangramento de privação — aí o pulo do gato é pensar em endométrio insuficiente ou gravidez primeiro.

Resposta: Alternativa A