Dica do autor: A questão nos traz um paciente com quadro de dispneia súbita associada à dor torácica ventilatório-dependente. Possui diagnóstico de neoplasia de próstata metastática de base. Ao exame físico apresenta-se taquicardico, taquipneico e hipoxêmico, sem alterações em ausculta respiratória. Devemos imediatamente pensar: tromboembolismo pulmonar.

A embolia pulmonar é uma doença muitas vezes fatal e deve ser avaliada de maneira eficiente e ao mesmo tempo evitar os riscos de testes desnecessários. O achado clássico que chama a atenção sempre para ser incluída no leque de diagnósticos diferenciais é o surgimento de dispneia em repouso ou esforços (em 73% dos pacientes) associado a dor ventilatório-dependente (em 66% dos pacientes). Outros achados são: tosse, ortopneia, dor e/ou edema de MMII, chiado no peito e hemoptise. Os achados laboratoriais incluem marcadores inflamatórios (leucocitose, elevação de PCR e VHS) e hipoxemia evidenciada em gasometria arterial. O NT-pró-BPN e troponina podem ser marcadores prognósticos nos casos de evidência de insuficiência cardíaca aguda do ventrículo direito.

É importante revisarmos achados eletrocardiográficos:

• Taquicardia sinusal: é o achado mais comum e, além disso, também pontua a elevação de frequência cardíaca nos critérios de probabilidade de embolia pulmonar (EP).
• S1Q3T3: achado altamente específico onde há onda S proeminente em derivação D1 e onda Q proeminente em derivação DIII junto à inversão de onda T.

Também devemos realizar a estratificação do paciente através dos critérios de Wells, onde vamos estabelecer condutas a serem realizadas de acordo com a probabilidade onde os pacientes com baixa e moderada probabilidade serão submetidos à realização de D-dímero e, em caso de elevação, podemos classificar como alta probabilidade. Aqueles com alta probabilidade serão encaminhados à realização de imagem (angiotomografia de tórax é a opção de escolha nos pacientes que podem ser submetidos à contraste; a cintilografia V/Q é indicada naqueles em que há contraindicação ao contraste ou possuem resultado inconclusivo).

Nos pacientes com baixa probabilidade também podemos utilizar o PERC score para compreender quando o risco de exames desnecessários supera o risco de embolia pulmonar, podendo excluir necessidade de exames adicionais e instituir alta hospitalar com segurança.

O paciente em questão apresenta alta probabilidade de acordo com critérios de Wells (pontuando em diagnóstico mais provável, frequência cardíaca > 100bpm e malignidade) sendo necessário encaminhar para angiotomografia de tórax de imediato e iniciar anticoagulação plena de maneira empírica, podendo ser iniciada heparina de baixo peso molecular em 1mg/kg 12/12h.

Alternativa A: INCORRETA. O paciente apresenta um quadro de dor torácica de início súbito, no entanto, o padrão de dor ventilatório-dependente associado a alta probabilidade de TEP afasta a probabilidade de síndrome coronariana aguda.

Alternativa B: INCORRETA. O paciente apresenta um quadro de dor ventilatório-dependente associado à hipoxemia, no entanto, a presença de MV+ sem ruídos adventícios associado a alta probabilidade de TEP afasta a probabilidade de pneumonia.

Alternativa C: INCORRETA. Embora haja alta probabilidade de TEP de acordo com critérios de Wells, o uso d D-dímero está reservado para pacientes com baixa probabilidade. Nos pacientes com alta probabilidade, devemos utilizar angioTC de tórax e/ou exames equivalentes em caso de contraindicação para confirmar a suspeita.

Alternativa D: CORRETA. Com alta probabilidade de TEP de acordo com critérios de Wells já temos indicação para realização de angioTC de tórax para confirmar a suspeita e, até resultado, podemos iniciar anticoagulação plena de maneira empírica.

Resposta: Alternativa D.

Figura 1: Achado eletrocardiográfico S1Q3T3. Fonte: UpToDate.

Figura 2: Critérios de Wells. Fonte: UpToDate.

Figura 3: Escore PERC. Fonte: UpToDate.