Dica do autor: O climatério consiste no período que engloba o período perimenopausa (quando iniciam-se os sintomas climatéricos) e a menopausa em si, ocorrendo a partir dos 40 anos e se estendendo até os 65 anos.

A síndrome climatérica pode cursar com diversos sinais e sintomas, sendo eles:
• Irregularidade menstrual (geralmente o primeiro sintoma) ou amenorréia
• Sintomas vasomotores (fogachos e/ou suores noturnos, que podem estar associados com palpitação e vertigem, irritabilidade, desânimo, cansaço, cefaleia e náuseas)
• Síndrome genitourinária da menopausa (atrofia do epitélio vaginal, evoluindo com secura vaginal, prurido, ardência, dispareunia e sinusorragia, afetando também o epitélio do trato urinário, podendo causar sintomas urinários como disúria, polaciúria e tenesmo vesical. Essa alteração contribui para surgimento de incontinência urinária e prolapso genital)
• Distúrbios do sono
• Alterações da pele (consequência da queda do colágeno)
• Alterações na sexualidade

A terapia de reposição hormonal é uma ótima opção para aliviar os sintomas da síndrome climatérica. No entanto, devemos compreender suas indicações e contraindicações:

- Indicações:
• Sintomas vasomotores
• Síndrome genitourinária da menopausa
• Prevenção de perda de massa óssea e redução de fraturas na pós menopausa
• Hipoestrogenismo prematuro (ex: insuficiência ovariana precoce ou menopausa prematura cirúrgica)

- Contraindicações:
• CA de mama
• CA de endométrio
• Sangramento vaginal de causa desconhecida
• Doença heopática grave ativa
• Doença tromboembólica (ou história pessoal), coronariana e AVC
• Porfiria cutânea tardia
• Demência

A TRH deve ser iniciada até os 60 anos de idade ou até 10 anos após a menopausa. A paciente da questão possui indicação para o uso do TRH (idade de 50 anos, e fogachos) e não possui contraindicações absolutas para o seu uso. Sobre a melhor via de administração da TRH, devemos nos atentar para as seguintes condições:
• Paciente com útero e/ou história prévia de endometriose: utilizar esquemas com estrogênio + progesterona (para proteção endometrial)
• Pacientes histerectomizadas e sem história prévia de endometriose: utilizar apenas estrogênio (não há necessidade de proteção endometrial, já que não tem útero)
• Em pacientes com síndrome genitourinária isolada, a terapia tópica (estrogênio vaginal) é a terapia de escolha
• Em pacientes com sintomas vasomotores, com osteoporose ou menopausa precoce, a indicação é de utilização de TRH sistêmica
• A TRH sistêmica pode ser realizada por via oral ou transdérmica
→ Oral: ocorre a chamada “primeira passagem hepática”, provocando maior efeito no metabolismo lipídico (elevação do HDL, VLDL e triglicerídeos e redução do LDL) e altera a produção de proteínas associadas a coagulação e inflamação (aumenta risco tromboembólico) e aumenta o substrato da renina (maior efeito sobre a PA)
→ Transdérmica: por não apresentar o efeito de primeira passagem hepática, não está relacionado ao aumento do risco de TVP e TEP, é mais segura em pacientes hipertensas e com maior risco cardiovascular (inclusive pacientes com migrânea) e não possui influência no metabolismo lipídico (não provoca aumento de HDL, redução do LDL e não altera triglicerídeos)

Vamos às alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. Não temos evidência robusta de que a fitoterapia tenha algum efeito, de fato, no controle dos sintomas do climatério.

Alternativa B: INCORRETA. A paciente possui indicação de TRH sistêmica, já que possui sintomas vasomotores. Além disso, o DIU de progesterona não é considerado uma terapia de reposição hormonal, mas pode ser utilizado, em pacientes em uso de TRH estrogênica, para proteção endometrial, embora sua eficácia nesse uso ainda esteja sendo discutida.

Alternativa C: INCORRETA. Realmente a paciente necessita de uma forma sistêmica de TRH, podendo ser oral ou transdérmica, nesse caso, já que nossa paciente não possui comorbidades. No entanto, por ser uma paciente com útero, necessita da adição da progesterona para proteção endometrial.

Alternativa D: CORRETA. A paciente possui indicação de TRH sistêmica, por apresentar sintomas vasomotores, e deve ser realizada através da terapia estrogenoprogestativa (necessita da progesterona para proteção endometrial já que não é histerectomizada).

Alternativa E: INCORRETA. Alguns antidepressivos, como a venlafaxina, podem ser utilizados para auxiliar no controle dos sintomas climatéricos em pacientes com contraindicação ao uso da TRH (ex: pacientes com CA de mama prévio).

Resposta: Alternativa D.