Dica do autor: A questão traz um paciente com diagnóstico de HAS e DM2, ou seja, um paciente com alto risco cardiovascular e que vem apresentando edema de MMII e espuma na urina, que infere proteinúria. Atualmente apresenta PA 170 x 105 mmHg, edema de MMII, creatinina elevada, proteinúria de 24h elevada, além glicemia de jejum e HbA1c elevadas acima do alvo de controle. A questão aborda duplamente o controle das comorbidades: HAS e DM2.

Ao avaliar o paciente que possui hipertensão arterial sistêmica devemos indicar o tratamento não farmacológico associado ao farmacológico de acordo com a classificação do estágio e risco cardiovascular, ou seja, avaliação individualizada. Podemos observar na figura 1 as atribuições quando ao estágio de PA e presença de fatores de risco, bem como lesão de órgão-alvo, DRC estágio 3, DM2 ou doenças cardiovasculares que já englobam o paciente como alto risco cardiovascular. Além disso, a figura 2 evidencia as metas pressóricas para tratamento dos pacientes.

Quando consideramos que o paciente é de risco alto, temos em indicação de primeira escolha a associação de dois anti-hipertensivos, sendo preferencial a associação entre iECA ou BRA + BCC ou DIU, conforme observamos na figura 3. Além disso, as evidências suportam o uso preferencial de iECA ou BRA nos pacientes com Diabetes para redução de complicações microvasculares (efeito cardio e nefroprotetor).

Nos pacientes diabéticos devemos objetivar o controle da doença com a meta de HbA1c < 7,0% para todos os indivíduos como prevenção de complicações microvasculares, desde que não incorra em hipoglicemias graves e frequentes. Além disso, como metas de glicemia capilar, em jejum, devemos objetivar entre 80-130 mg/dL e glicemia após 2h das refeições < 180mg/dL.

Alternativa A: INCORRETA. Embora as metas colocadas estejam adequadas, HbA1c < 7% e PA < 130 x 80 mmHg, não há demais medidas farmacológicas para controle da doença e prevenção de progressão da doença renal crônica.

Alternativa B: CORRETA. Os alvos e metas estão adequados: HbA1c < 7% e PA < 130 x 80 mmHg. Além disso, a alternativa nos orienta sobre o início de anti-hipertensivos que possuem objetivo de redução de complicações microvasculares (efeito cardio e nefroprotetor) em pacientes com Diabetes. A dapaglifozina entra como manejo do diabetes e, além disso, incrementa potencial efeito cardioprotetor nos pacientes.

Alternativa C: INCORRETA. As metas estão incorretas! Embora o alvo de HbA1c seja realmente < 7%, o controle pressórico deverá ser de PA < 130 x 80 mmHg pois só pelo diagnóstico de DM2 o paciente se enquadra em alto risco cardiovascular e não baixo-moderado risco cardiovascular, onde a meta de PA deverá ser < 140 x 90 mmHg.

Alternativa D: INCORRETA. Embora as metas colocadas estejam adequadas, HbA1c < 7% e PA < 130 x 80 mmHg, as medidas farmacológicas estão incorretas: a questão orienta ASSOCIAÇÃO de iECA + BRA! É um conceito errado com potencial risco ao paciente! Não devemos em hipótese nenhuma associar as duas medicações.

Resposta: Alternativa B.

Figura 1: Classificação dos estágios de hipertensão arterial de acordo com o nível de PA, presença de FRCV, LOA ou comorbidades. Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2020) – Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Figura 2: Metas pressóricas gerais a serem obtidas com o tratamento anti-hipertensivo. Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2020) – Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Figura 3: Esquema preferencial de associações de medicamentos, de acordo com mecanismos de ação e sinergia. Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2020) – Sociedade Brasileira de Cardiologia