Dica do autor: O quadro descrito — homem idoso com sangramento retal, alteração do hábito intestinal, tenesmo e lesão ulcerada friável a 5 cm da borda anal — aponta com alta probabilidade para adenocarcinoma de reto localizado no reto baixo. O pulo do gato na prática clínica é distinguir lesão neoplásica de doenças inflamatórias por algumas pistas: idade, presença de lesão única e ulcerada, friabilidade e alteração do calibre das fezes sugerem massa intraluminal. No reto baixo (até 6 cm da margem anal) o manejo padrão para tumores localmente avançados (T3/T4 e/ou N+) é o tratamento multimodal: radioterapia de campo pélvico associada à quimioterapia sensível (5‑FU ou capecitabina) como neoadjuvante para reduzir o volume tumoral, aumentar as chances de ressecabilidade e preservar o esfíncter, seguida de cirurgia com ressecção total do mesorreto (TME). Antes de decidir, faz-se estadiamento por Ressonância Magnética de pelve para avaliar extensão mural, invasão mesorretais e comprometimento nodal; a conduta pós‑operatória depende da resposta e do estadiamento definitivo. Fique ligado: doenças inflamatórias crônicas e síndromes hereditárias têm padrões clínicos e endoscópicos distintos e exigem abordagens diferentes.

Alternativa A: CORRETA. Adenocarcinoma de reto localizado no reto baixo costuma ser tratado com radioterapia e quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia quando há suspeita de doença localmente avançada (T3/T4 e/ou N+), ou quando a quimiorradioterapia pode permitir ressecabilidade e preservação do esfíncter. A radioterapia pré‑operatória em combinação com 5‑FU ou capecitabina (long‑course) diminui a taxa de recidiva local, promove downstaging e é o esquema padrão para tumores do reto baixo que invadem além da muscular própria ou que apresentam linfonodos suspeitos.

Alternativa B: INCORRETA. Doença de Crohn pode causar úlceras, sangramento e tenesmo, mas costuma ter história prévia de episódios recorrentes, acometimento segmentar com lesões de salto, envolvimento transmural e manifestações perianais (fístulas, abscessos). A apresentação aqui é de lesão única, friável e polipoide/ulcerada em paciente idoso, cenário muito mais sugestivo de neoplasia do que de Crohn; além disso, tratar empíricamente com corticoide e imunossupressão sem biópsia e estadiamento seria um erro grave.

Alternativa C: INCORRETA. Adenocarcinoma de reto tratado apenas com cirurgia radical é opção aceitável para tumores iniciais (T1‑T2, N0) quando há garantia de margem cirúrgica e baixo risco. Porém, em tumores do reto baixo e/ou localmente avançados a cirurgia isolada tem taxas maiores de recidiva local e pior resultado funcional; por isso a quimiorradioterapia neoadjuvante é frequentemente indicada para melhorar controle local e possibilitar cirurgias conservadoras.

Alternativa D: INCORRETA. Polipose adenomatosa familiar é uma síndrome hereditária com centena ou milhares de pólipos adenomatosos desde idade jovem e história familiar típica; o tratamento é proctocolectomia profilática, não compatível com uma única lesão ulcerada em paciente idoso sem relato familiar. A descrição endoscópica e epidemiológica não casa com FAP.

Alternativa E: INCORRETA. Retocolite ulcerativa geralmente manifesta-se como colite contínua com diarreia sanguinolenta difusa, não como uma lesão ulcerada focal a 5 cm da margem anal. Tratamento com enemas de mesalazina é apropriado para doença distal ativa, mas não é tratamento de massa suspeita de câncer; diante de suspeita de neoplasia, a conduta é biópsia, estadiamento e terapia oncológica conforme indicado.

Resposta: Alternativa A