Dica do autor: A prevenção da lesão renal por contraste (LRC/CI-AKI) passa por duas frentes: reduzir agressões e proteger o rim. As agressões são a hipoperfusão medular, vasoconstrição renal, estresse oxidativo e efeito tóxico direto do contraste sobre os túbulos. Na prática isso significa identificar risco (FA/ICC, DRC, diabetes, volume de contraste alto), reduzir o volume e escolher meios de contraste menos nefrotóxicos (contrastes não iônicos e de baixa ou iso-osmolaridade) e, fundamentalmente, otimizar a hidratação periprocedimento. A solução de bicarbonato de sódio alcaliniza a urina e teoricamente reduz a formação de radicais livres na medula renal — por isso muitos protocolos a utilizam como estratégia de proteção. Atenção: em paciente com insuficiência cardíaca há que equilibrar a necessidade de expansão volêmica com risco de sobrecarga — o pulo do gato é monitorar volemia e usar esquema mais conservador, sempre minimizando o volume de contraste.

Alternativa A: INCORRETA. A hidratação com soro fisiológico 0,9% é uma estratégia válida e amplamente usada, e contraste iso-osmolar é uma boa escolha. Porém a alternativa permite o uso de contraste iônico, que aumenta risco de toxicidade — hoje se evita contraste iônico em pacientes com DRC. Quanto à N-acetilcisteína (NAC), a evidência é conflitante: estudos mostram efeitos muitos variáveis e não é mais uma medida imprescindível; pode ser usada em alguns centros por baixo risco e custo reduzido, mas não deve compensar práticas fundamentais como escolha de contraste e expansão intravenosa adequada. Portanto a alternativa está errada por aceitar contraste iônico e por sobrevalorizar NAC.

Alternativa B: CORRETA. Expansão com solução de bicarbonato de sódio (esquemas que preveem bolus inicial seguido de infusão) associada ao uso de contraste de baixa osmolaridade ou não iônico é a melhor opção indicada nesta questão. A combinação objetiva reduzir estresse oxidativo e aplicar meio de contraste com menor potencial nefrotóxico. Em prática clínica, esteja ligado: ajuste a velocidade de infusão em pacientes com insuficiência cardíaca para evitar sobrecarga de volume e sempre procure reduzir ao máximo o volume de contraste.

Alternativa C: INCORRETA. Soro fisiológico faz sentido, mas a indicação de contraste de alta osmolaridade e/ou iônico é claramente equivocada — esses meios aumentam a incidência de lesão renal e hoje são praticamente abandonados quando há alternativa. Essa alternativa vai contra o princípio de reduzir a nefrotoxicidade do meio de contraste.

Alternativa D: INCORRETA. Hidratação oral é insuficiente em paciente de alto risco como DRC não dialítica submetido a cateterismo invasivo; a expansão intravascular controlada por via venosa é necessária. O uso de contraste de baixa osmolaridade ou não iônico está correto, mas a única hidratação oral torna a proposta inadequada para prevenção efetiva.

Alternativa E: INCORRETA. Reforçar hidratação oral não é medida isolada aceitável em paciente com DRC em procedimento de alto risco. Além disso a alternativa permite o uso de contraste iônico, o que é inadequado. Portanto está errada.

Resposta: Alternativa B