Dica do autor: Febre em paciente submetida à quimioterapia, com contagem de leucócitos/ANC muito baixa (no caso, 498 leucócitos totais — presumimos neutropenia significativa) é sinônimo de risco infeccioso elevado. O pulo do gato é lembrar que neutropenia profunda (<500 neutrófilos/mm3) altera a apresentação clínica: sinais e sintomas locais frequentemente são atenuados, mas a possibilidade de sepse é real e pode progredir muito rápido. O manejo imediato é padronizado: hospitalização quando há neutropenia profunda ou sinais de gravidade; coleta de hemoculturas (pelo menos 2 pares, incluindo de cateter se houver) e culturas de sítios suspeitos; e início de antibioticoterapia empírica de largo espectro com cobertura para Pseudomonas aeruginosa o mais rápido possível (idealmente dentro de 60 minutos após reconhecimento). Na maioria dos pacientes de alto risco, a monoterapia com um beta-lactâmico antipseudomonas de amplo espectro (ex.: cefepime, piperacilina-tazobactam, imipenem/meropenem) é suficiente como empírico inicial. Terapias combinadas só são necessárias em situações específicas: choque séptico, suspeita de infecção por múltiplos patógenos resistentes, neutropenia prolongada com febre persistente, ou sinais locais que sugiram gram-positivos resistentes (então considerar vancomicina/linezolida). Cobertura de anaeróbios não é rotineira, salvo sinais de infecção intra-abdominal, gangrena, mucosite extensiva com necrose anaeróbia ou infecção odontológica com abscesso. Antifúngicos sistêmicos entram em cena mais tarde, se febre persiste ≥4–7 dias apesar de antibiótico adequado ou houver sinais sugestivos de micose invasiva. Em resumo: paciente neutropênica febril e estável hemodinamicamente, com contagem muito baixa, é caso de internação e início imediato de monoterapia endovenosa antipseudomonas de largo espectro.

Alternativa A: CORRETA. Internação, coleta de culturas e início precoce de antibioticoterapia empírica de amplo espectro com monoterapia antipseudomonas é a conduta indicada para paciente com neutropenia profunda e febre. A monoterapia com um beta-lactâmico de amplo espectro que cubra Pseudomonas (cefepime, piperacilina-tazobactam ou carbapenêmico) é recomendada como primeira linha em pacientes de alto risco e estável hemodinamicamente. O tempo é crítico: quanto mais rápido iniciar, menor o risco de complicações. A úlcera palatina aumenta a suspeita de foco mucoso, mas não muda a necessidade inicial de cobertura antipseudomonas nem impõe cobertura empírica para anaeróbios ou combinação inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Inicio de antibiototerapia com combinação empírica rotineira não é necessário na maioria dos pacientes neutropênicos febris estáveis. Combinações (por exemplo, beta-lactâmico + aminoglicosídeo) raramente trazem benefício em pacientes estáveis e aumentam toxicidade (nefrotoxicidade, etc.). A associação só é indicada em casos específicos: choque séptico, suspeita de infecção por bactérias multirresistentes que requeiram regime combinado, ou quando a monoterapia falha. Portanto, propor combinação como padrão inicial para este caso é exagero.

Alternativa C: INCORRETA. Cobertura de anaeróbios não é parte rotineira do tratamento empírico inicial de pacientes neutropênicos febris sem sinais claros de infecção anaeróbia. Indicações para incluir cobertura anaeróbia seriam: infecção intra-abdominal, perfuração, abscesso odontológico com componente anaeróbio evidente ou gangrena. Uma úlcera palatina dolorosa pode sugerir mucosite ou infecção oral, mas não obriga cobertura empírica rotineira para anaeróbios; primeiro passo é a monoterapia antipseudomonas e avaliação odontológica/otorrinolaringológica conforme evolução.

Alternativa D: INCORRETA. Tratamento domiciliar com ciprofloxacina + amoxicilina/clavulanato é reservado para pacientes de baixo risco (por exemplo, neutropenia previsível e breve, ANC não muito baixo, bons sinais vitais, escore de baixo risco), o que não é o caso aqui: contagem leucocitária muito baixa, paciente em quimioterapia recentíssima e com mucosite. Além disso, fluoroquinolonas orais não são a melhor escolha inicial para um quadro de alto risco e internação é indicada. Portanto alta e tratamento ambulatorial seria perigoso.

Resposta: Alternativa A