Dica do autor: Pancreatite aguda é um quadro inflamatório do pâncreas que se manifesta clinicamente por dor abdominal intensa, náuseas e vômitos e bioquimicamente por elevação de amilase e/ou lipase. O pulo do gato no manejo inicial é reconhecer que suporte clínico imediato — hidratação vigorosa, controle da dor, monitorização e correção de distúrbios hidroeletrolíticos — faz mais diferença do que exames de imagem realizados rotineiramente. A gravidade é definida pela presença de disfunção orgânica persistente, complicações locais (necrose, coleções) ou por escores clínicos; não se baseia somente no valor alto da amilase, que até pode ser marcante e não correlacionar com severidade. A tomografia contrastada é indicada quando há dúvida diagnóstica ou para avaliar necrose e complicações, tipicamente após as primeiras 48–72 horas se o paciente não evoluir bem. Quanto à etiologia biliar, a ultrassonografia que mostra colelitíase aponta para essa possibilidade; contudo a indicação de CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) é restrita a pacientes com suspeita de coledocolitíase impactada associada a icterícia obstrutiva ou colangite. Por fim, nos últimos anos há forte recomendação para início precoce de nutrição enteral (quando possível via oral ou sonda) ao invés de jejum prolongado ou nutrição parenteral, já que a via enteral preserva a barreira intestinal, reduz complicações infecciosas e melhora desfechos.

Alternativa A: INCORRETA. A tomografia de abdome com contraste é útil para detectar necrose pancreática e complicações locais, mas não é indicada rotineiramente na admissão de todo caso suspeito de pancreatite. Ela deve ser reservada quando houver dúvida diagnóstica após exames iniciais ou quando o quadro clínico não evoluir como esperado (geralmente após 48–72 horas) para avaliar necrose e coleções. Fazer TC contrastada logo na admissão só aumenta custo e exposição ao contraste sem alterar o manejo inicial em muitos casos.

Alternativa B: INCORRETA. Apesar da amilase estar muito elevada (3500) e haver leucocitose e taquicardia, esses achados isolados não definem pancreatite aguda grave. A gravidade é caracterizada por falência de órgãos persistente (por exemplo hipotensão refratária, insuficiência respiratória, diálise necessária) ou por complicações locais extensas. Aqui a paciente está taquicárdica e desidratada, com pressão arterial razoável e sem sinais claros de falência orgânica; portanto o quadro parece mais compatível com pancreatite aguda, possivelmente moderada, mas não há critérios suficientes para rotular como grave apenas pelos números citados.

Alternativa C: INCORRETA. Reposição volêmica é absolutamente indicada e foi bem apontada, mas a afirmação junta isso com indicação imediata de CPRE para tratamento da possível coledocolitíase — e aí é que torce. A CPRE é indicada urgentemente quando há colangite ou obstrução biliar comprovada (icterícia progressiva, imagem compatível com coledocolitíase impactada, sinais de colangite). Se houver apenas colelitíase na US e sem sinais de colangite ou obstrução persistente, a conduta inicial é suporte clínico e investigação complementar (por exemplo avaliar alterações hepáticas, bilirrubinas, ultrassonografia/endoscopia/colangio-RM quando indicado) antes de indicar CPRE. Fazer CPRE rotineiramente em todos com suspeita de litíase como causa de pancreatite não é recomendação.

Alternativa D: CORRETA. Iniciar nutrição o mais precocemente possível, preferencialmente por via enteral, é a conduta indicada. Se o paciente tolera alimentação oral sem vômitos persistentes ou dor que impeça ingestão, pode-se oferecer dieta leve; caso não tolere, a nutrição enteral por sonda nasoenteral deve ser iniciada em curto prazo. A nutrição enteral preserva integridade da mucosa intestinal, reduz translocação bacteriana e complicações infecciosas, além de diminuir tempo de internação em comparação com nutrição parenteral. Portanto, priorizar enteral precoce é o pulo do gato no manejo nutricional da pancreatite.

Resposta: Alternativa D