Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer um quadro de artrite séptica aguda: dor, edema, calor, rubor, febre e, principalmente, líquido sinovial com contagem muito elevada (>50.000 células/mm3) e neutrofilia marcada. Na prática clínica, quando bate o olho nesse perfil — paciente febril, leucocitose periférica e líquido sinovial com >50.000 neutrófilos — você deve presumir infecção bacteriana do espaço articular até prova em contrário. O Gram pode vir negativo mesmo em infecções por cocos gram-positivos por sensibilidade limitada do exame direto; portanto, a ausência de bacilos/pachos coráveis não afasta o agente mais provável. Entre os patógenos, Staphylococcus aureus é o carrasco mais frequente das artrites sépticas em adultos e costuma provocar quadro sistêmico mais intenso e envolvimento monoarticular de grandes articulações como o joelho.

Alternativa A: INCORRETA. Cristais de pirofosfato de cálcio (pseudogota) costumam ocorrer em pacientes mais velhos e geram artrite inflamatória por deposição de cristais; o líquido sinovial mostra cristais birrefringentes positivos e, em geral, contagens celulares mais baixas que em artrite séptica franca. Além disso, pseudogota raramente causa febre alta e leucocitose tão marcante como no caso descrito. Portanto, esse diagnóstico é improvável como principal etiologia aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Cristais de urato (gota) provocam artrite inflamatória aguda e podem causar dor intensa e derrame; entretanto, a apresentação clássica é em articulações periféricas (ex.: primeiro dedo do pé) e em pacientes com histórico de crises. No líquor sinovial espera-se identificação de cristais birrefringentes negativos/agonais e, frequentemente, contagens celulares inferiores às vistas em infecção bacteriana com febre alta e grande neutrofilia como neste paciente. Assim, não é a principal causa mais compatível com o quadro.

Alternativa C: INCORRETA. Neisseria gonorrhoeae é uma causa importante de artrite em adultos jovens sexualmente ativos e pode apresentar Gram direto negativo no líquido; apresenta-se tipicamente com quadro migratório, tenossinovite e/ou poliartralgia em estágio inicial, e os achados no líquor podem ser menos exuberantes que numa infecção por Staphylococcus. Embora deva entrar no diagnóstico diferencial, epidemiologicamente e pelo padrão de doença monoarticular grave com febre alta e contagem sinovial tão alta, Staphylococcus aureus é mais provável como agente principal neste caso.

Alternativa D: CORRETA. Staphylococcus aureus é o principal agente etiológico de artrite séptica em adultos, especialmente em monoartrites de grandes articulações como o joelho. O quadro descrito — febre, leucocitose com neutrofilia, elevação expressiva de PCR e líquido sinovial com >70.000 células/mm3 e 90% de neutrófilos — é típico de infecção bacteriana invasiva por S. aureus. Mesmo com Gram negativo no exame direto, isso não afasta S. aureus, já que a sensibilidade do Gram do líquor não é perfeita. No fim das contas, cobertura empírica deve contemplar S. aureus e drenagem articular é mandatória.

Resposta: Alternativa D