Dica do autor: O pulo do gato nesse caso é reconhecer o quadro clássico de melanoma subagudo em pele fotoexposta de idoso: evolução longa a partir de uma mancha (décadas ou anos), lesão plana, ampla (> 4 cm), assimétrica, com bordas irregulares e heterocromia. Isso é a cara do lentigo maligno que, quando invade verticalmente, transforma‑se em melanoma lentigo maligno (também chamado de lentigo maligna melanoma). Esse subtipo predomina em áreas expostas ao sol crônico (face, couro cabeludo), em pacientes idosos, e tem evolução predominantemente radial antes de fazer componente vertical. Ao bater o olho, se é uma mancha extensa, de crescimento lento e em fronte/cotovelo solar, já deve subir essa hipótese. Importante lembrar que o diagnóstico definitivo é histopatológico e que linfonodos cervicais palpáveis em contexto de melanoma requerem investigação (PNI, imagem e estadiamento), pois podem representar comprometimento metastático.

Alternativa A: CORRETA. Melanoma lentigo maligno originado de lentigo maligno é exatamente o que o caso descreve: paciente idoso, pele fotoexposta (fronte), longa história de mancha que cresceu, lesão plana, grande, com assimetria, bordas irregulares e heterocromia. O padrão clínico de evolução predominantemente radial por anos é típico do lentigo maligno, que pode evoluir para melanoma lentigo maligno quando há invasão. Portanto, essa é a hipótese mais compatível clinicamente.

Alternativa B: INCORRETA. Melanoma acral lentiginoso ocorre em regiões acras (palmas, plantas, região periungueal) e não em fronte ou pele fotoexposta. Embora seja um subtipo lentiginoso, sua localização e epidemiologia são distintas. Além disso, a ligação com nevo atípico não é a história clássica desse subtipo; o contexto clínico do paciente não bate com acral lentiginous melanoma.

Alternativa C: INCORRETA. Melanoma nodular caracteriza‑se por crescimento vertical precoce, formando nódulos bem elevados e de evolução mais rápida, frequentemente sem longo período de mancha plana prévia. O enunciado descreve lesão plana com evolução de oito anos, portanto não condiz com melanoma nodular. A associação com nevo amelanótico não se aplica ao quadro apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. Nevo displásico (ou nevo atípico) é uma lesão melanocítica benigna com características clínicas e histológicas atípicas, que pode aumentar o risco de melanoma, mas o enunciado pede uma hipótese diagnóstica de lesão maligna já instalada. Além disso, a redação "nevo displásico com origem em nevo melanocítico" é redundante e não explica a imagem clínica de grande mancha progressiva em idoso.

Alternativa E: INCORRETA. Melanoma desmoplásico costuma ocorrer em pele fotoexposta de pacientes idosos e pode ser amelanótico, com aspecto mais fibroso e muitas vezes nodular/indurado; entretanto, sua apresentação típica é diferente da descrição de uma mancha plana e heterocromática que evoluiu por anos a partir de uma pinta. Além disso, nevo de Spitz é uma lesão da infância/juventude que não é a origem habitual de melanomas desmoplásicos.

Resposta: Alternativa A