Dica do autor: Miastenia gravis é uma doença autoimune da junção neuromuscular caracterizada por fraqueza muscular fatigável que piora ao longo do dia e melhora com repouso. O alvo mais frequente são os receptores nicotínicos de acetilcolina (AChR), mas outros autoanticorpos (ex.: anti-MuSK, anti-LRP4) também ocorrem — por isso há pacientes com sorologia negativa para AChR. Clinicamente, a forma ocular (ptose e diplopia) é muito comum como apresentação inicial; parte desses pacientes generaliza com o tempo. Achados bulbares (disfagia, disartria) e fraqueza proximal são típicos; comprometimento respiratório caracteriza crise miastênica, uma emergência que pode exigir suporte ventilatório e terapias rápidas como imunoglobulina endovenosa ou plasmaférese. O diagnóstico combina quadro clínico, estudos eletrofisiológicos (repetitive nerve stimulation, single-fiber EMG) e sorologias; imagens torácicas são feitas para investigar timoma. Tratamento de base inclui inibidores da acetilcolinesterase (pirimidostigmina), imunossupressores (corticosteroides, azatioprina, entre outros) e, quando indicado, timectomia. O pulo do gato é lembrar que a ausência de anticorpos anti-AChR não afasta a doença — existe miastenia soronegativa e outros autoanticorpos que orientam o diagnóstico e manejo.

Alternativa A: CORRETA. É verdade que muitos pacientes iniciam com sinais puramente oculares. Aproximadamente metade dos casos pode apresentar sintomas oculares ao início da doença (ptose e diplopia), embora nem todos permaneçam com quadro restrito ao olho — uma parcela evolui para forma generalizada nos primeiros anos. Portanto a frase "até 50%" está compatível com a realidade clínica e é aceitável para a prova.

Alternativa B: CORRETA. A distribuição etária clássica é bimodal: pico em mulheres jovens (segunda e terceira décadas) e pico em idosos (por volta da sexta década), este último com predomínio masculino. Essa característica epidemiológica é útil para suspeitar da doença e na investigação de timoma em pacientes mais velhos.

Alternativa C: CORRETA. Quando há insuficiência ventilatória por fraqueza da musculatura respiratória trata-se de crise miastênica, situação potencialmente letal. O manejo inclui suporte ventilatório (intubação e ventilação mecânica quando indicado) e terapias imunomoduladoras rápidas — imunoglobulina endovenosa ou plasmaférese — para reduzir os anticorpos e melhorar a transmissão neuromuscular. Portanto a afirmação está correta.

Alternativa D: INCORRETA. A dosagem de anticorpo anti‑receptor de acetilcolina negativa não afasta o diagnóstico de miastenia. Há pacientes soronegativos para anti‑AChR que podem ter anticorpos anti‑MuSK ou anti‑LRP4, ou mesmo métodos diagnósticos eletrofisiológicos compatíveis com miastenia. Assim, a sorologia negativa exige investigação adicional (eletroneuromiografia, single‑fiber EMG, imagiologia torácica, avaliação clínica) antes de excluir a hipótese. Por isso esta alternativa é a exceção pedida na questão.

Alternativa E: CORRETA. O padrão típico é de fraqueza proximal e bulbar; acometimento distal puro é incomum. Afirmações que apontam acometimento distal como raro (geralmente inferior a 5–10% quando isolado) estão corretas — se o quadro for essencialmente distal, outras causas de miopatia ou neuropatia devem ser consideradas.

Resposta: Alternativa D