Dica do autor: O sangramento vaginal volumoso logo após o parto define uma hemorragia pós-parto primária. O pulo do gato é lembrar que a causa mais comum, de longe, é a hipotonia uterina (atonia): o útero não contrai adequadamente após a saída da placenta, não comprimindo os vasos uteroplacentários, e aí vem o sangramento abundante. Fatores predisponentes clássicos são polidramnia, trabalho de parto prolongado ou em esforço, distensão excessiva do útero — e aqui bate forte o quadro: recém‑nascido macrossômico (4.150 g) e multípara aumentam muito o risco de atonia. O reconhecimento é clínico: útero flácido, grande, sem contração palpável; manejo inicial é imediato — massagem uterina bimanual, oxitocina e outros uterotônicos, correção volêmica e avaliação para causas associadas ou sequência (retenção de restos placentários, lacerações cervicais/vaginais). Fique ligado: tratamento rápido salva vidas e evita transfusão massiva e cirurgia.

Alternativa A: INCORRETA. Eclâmpsia é crise convulsiva associada à pré‑eclâmpsia, com hipertensão, cefaleia intensa, alterações visuais e convulsões. Não causa, como primeiro fenômeno, sangramento transvaginal vultoso logo pós‑parto. Pode complicar o pós‑parto, mas o quadro descrito aponta claramente para uma causa obstétrica de hemorragia, não neurológica/hipertensiva.

Alternativa B: INCORRETA. Coagulopatia materna (como CIVD) pode provocar sangramento profuso, mas costuma ocorrer em contexto específico — descolamento prematuro de placenta, choque prolongado, sepse, transfusões ou distúrbios pré‑existentes — e frequentemente traz sinais laboratoriais e sangramentos por múltiplos sítios. No cenário imediato pós‑parto com útero distendido por feto grande e mãe multípara, a primeira hipótese prática é atonia uterina; coagulopatia só vira suspeita se a hemorragia não responde às medidas e/ou houver alterações nos exames.

Alternativa C: INCORRETA. Inversão uterina é infrequente mas dramaticamente evidente: o fundo uterino prolapsa pela cérvice, frequentemente visto como uma massa vermelha na vulva, com dor intensa e choque. O enunciado fala em sangramento transvaginal vultoso e choque, porém não descreve a imagem típica da inversão (útero exteriorizado). Além disso, a relação com macrossomia e multiparidade não é tão direta como na atonia.

Alternativa D: CORRETA. Hipotonia uterina (atonia) é a causa mais provável e a mais comum de hemorragia pós‑parto primária. A combinação de multiparidade e feto com 4.150 g sugere distensão uterina significativa, que prejudica a contratilidade. Clinicamente espera‑se útero grande e flácido, sangramento abundante e resposta inicial às medidas conservadoras (massagem uterina e oxitocina). É por isso que, ao bater o olho, o primeiro diagnóstico a ser atacado é a atonia.

Alternativa E: INCORRETA. Rotura uterina costuma ocorrer durante trabalho de parto, com dor súbita intensa, perda do tônus uterino, sopro fetal e/ou extravasamento abdominal de líquido fetal; pode levar a hemorragia, mas o contexto habitual é diferente (ruptura uterina é mais associada a tentativa de parto vaginal após cesariana ou trauma obstétrico). Depois do nascimento, a apresentação isolada como sangramento transvaginal volumoso é menos compatível do que a atonia.

Resposta: Alternativa D