Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o quadro de intoxicação simpaticomimética por cocaína com complicações musculares. Estimulantes potentes podem provocar agitação psicomotora, alucinações, taquicardia, hipertensão e hipertermia — abrindo caminho para contrações musculares intensas, tremores e até rabdomiólise. Na rabdomiólise, há lise das fibras musculares com liberação de mioglobina, creatina quinase (CK), potássio e outras enzimas na circulação. A mioglobina é responsável pela urina cor de chá/cola e pelo dano tubular agudo que pode levar à insuficiência renal aguda. No exame de urina muitas vezes o teste de heme fica positivo na ausência de hemácias ao exame microscópico (ou, conforme o enunciado, proteinúria sem hematúria), sinalizando pigmentúria (mioglobina). A associação temporal com uso de cocaína, sinais autonômicos e queixas musculares/urina escura bate certinho com rabdomiólise; por isso, ao bater o olho, pense em mioglobinúria e risco de IRA e eletrolipotias (hipercalemia, hipocalcemia transitória) como principais complicações a serem tratadas imediatamente.

Alternativa A: CORRETA. Rabdomiólise é o diagnóstico mais compatível. A tríade possível — dor ou fraqueza muscular, urina escura (mioglobinúria) e alterações laboratoriais (CK alta, hipercalemia, elevação de ureia/creatinina se houver lesão renal) — casa com uso de cocaína e quadro simpaticomimético (febre, taquicardia, hipertensão, agitação e alucinações). O mecanismo é a lesão direta/ischemia e hiperatividade muscular levando à liberação de mioglobina que pigmenta a urina e causa proteinúria sem hematúria microscópica; clinicamente é o diagnóstico que explica todos os achados.

Alternativa B: INCORRETA. Leptospirose pode causar febre, mialgias intensas e insuficiência renal, além de icterícia e conjuntivite, mas normalmente há história epidemiológica compatível (exposição à água contaminada, roedores) e sinais como icterícia e insuficiência hepatorrenal. A presença predominante de agitação psicomotora, alucinações e quadro simpaticomimético associado à urina escura e positividade para cocaína torna leptospirose pouco provável como causa principal desse conjunto de achados.

Alternativa C: INCORRETA. Nefropatia por IgA (doença de Berger) costuma se apresentar com hematúria macroscópica recolorida, tipicamente após infecção respiratória ou gastrointestinal, e proteinúria variável; não é caracterizada por agitação psicomotora, alucinações ou sinais de intoxicação simpaticomimética. Além disso, a urina escura na IgA é sangue, com hemácias microscópicas, diferentemente da mioglobinúria na rabdomiólise.

Alternativa D: INCORRETA. Encefalopatia hepática causa alteração do nível de consciência, comportamento confusional, desorientação e asterixis em pacientes com doença hepática crônica ou insuficiência hepática aguda, acompanhada de sinais de hepatopatia (icterícia, alterações de provas hepáticas). Não costuma cursar com urina cor de chá por mioglobina, nem com o quadro agudo simpaticomimético típico de intoxicação por cocaína. Logo, não explica o conjunto de achados do enunciado.

Resposta: Alternativa A