Dica do autor: Em pacientes idosos, acamados ou com doença neurológica prévia e polimedicação, a distensão abdominal progressiva com vômitos fecaloides e pouca dor deve imediatamente lembrar de síndrome de Ogilvie — o chamado pseudo-obstrução colônica aguda. É um distúrbio funcional: o cólon, sobretudo ceco e cólon direito, dilata-se por falha do controle autonômico, sem obstrução mecânica. Fatores precipitantes comuns são eventos agudos (AVC, infecções, internações), imobilização, distúrbios hidreletrolíticos e fármacos anticolinérgicos/opiáceos/psiquiátricos. O exame costuma mostrar enorme distensão abdominal com ruídos diminuídos, sem sinais peritonitais inicialmente. O diagnóstico é radiológico (raios-X simples com dilatação colônica difusa; tomografia para excluir obstrução mecânica). O manejo começa com medidas conservadoras: jejum, descompressão via sonda nasogástrica/enteral, correção eletrolítica e suspensão de drogas precipitantes. Se não melhorar em 24–48 h, a neostigmina endovenosa é eficaz na maioria dos casos; descompressão endoscópica é alternativa e a cirurgia fica reservada a isquemia ou perfuração (risco aumenta com ceco > 12 cm).

Alternativa A: INCORRETA. Vólvulo de sigmoide causa obstrução mecânica por torção do segmento, com distensão importante e vômitos possíveis, mas costuma provocar dor abdominal intensa e cólica, frequentemente com massa abdominal palpável e sinais radiológicos típicos (sinal do "feijão" no RX). Além disso, o tempo de instalação costuma ser mais agudo e o quadro frequentemente exige descompressão endoscópica ou cirurgia. No caso descrito, a presença de múltiplos fatores predisponentes neurológicos e polifarmácia, com distensão insidiosa e pouco ou nenhum quadro doloroso, favorece pseudo-obstrução sobre um volvulus de sigmoide.

Alternativa B: CORRETA. Síndrome de Ogilvie é o diagnóstico mais compatível: idosos com AVC prévio e polimedicação são o perfil clássico; apresentação com distensão abdominal progressiva, diminuição do apetite e vômitos fecaloides sem dor intensa bate com pseudo-obstrução colônica. O pulo do gato é lembrar que é funcional, não mecânica, e que a ausência de dor e de peritonite no início diferencia da perfuração/isquemia; o tratamento é inicialmente conservador, com neostigmina ou descompressão endoscópica se necessário.

Alternativa C: INCORRETA. Neoplasia perfurada do cólon costuma provocar quadro agudo de peritonite — dor intensa, defesa e possíveis sinais sistêmicos (febre, taquicardia). A perfuração libera ar e conteúdo intestinal para a cavidade, com ar livre em radiografia e quadro tóxico. O curso cronológico de seis dias com pouca dor e apenas distensão e vômitos é pouco compatível com perfuração neoplásica como primeira hipótese.

Alternativa D: INCORRETA. Hérnia femoral estrangulada provoca obstrução intestinal localizada, dor intensa na região inguinal, massa palpável e sinais inflamatórios locais; a evolução costuma ser mais dolorosa e localizada, com risco rápido de isquemia intestinal. Não é a apresentação clássica de distensão abdominal progressiva sem dor generalizada como no caso apresentado.

Resposta: Alternativa B