Dica do autor: O pulo do gato aqui é lembrar que o cálcio total medido no sangue inclui a fração ligada à albumina. Em pacientes desnutridos e com albumina muito baixa, como neste caso (1,9 g/dL), é esperável um cálcio total aparentemente baixo, mesmo com a fração ionizada — que é a biologicamente ativa — normal. A correção clássica mais usada é: cálcio corrigido = cálcio total + 0,8 x (4,0 - albumina em g/dL). Fazendo as contas deste paciente, o cálcio corrigido fica em torno de 9,1 mg/dL, ou seja, dentro da faixa normal. Assim, na ausência de sinais ou sintomas de hipocalcemia (tetania, parestesias, convulsões, arritmias) e sem confirmação de baixo cálcio ionizado, a conduta correta não é repor cálcio empiricamente. Além disso, a via intravenosa e o uso de calcitriol têm indicações específicas: gluconato de cálcio EV para hipocalcemia sintomática ou grave; calcitriol quando há hipoparatiroidismo, insuficiência renal crônica com necessidade de ativação da vitamina D, ou hipocalcemia refratária — não como primeira medida apenas por um baixo total de cálcio em paciente hipoalbuminêmico. Fique ligado também no magnésio: hipomagnesemia pode provocar ou manter hipocalcemia refratária, então se houver suspeita, corrija o magnésio antes de tentar normalizar o cálcio.

Alternativa A: INCORRETA. Prescrever carbonato de cálcio (2–3 g/dia de cálcio elementar) não é indicado aqui. Primeiro porque o cálcio total baixo é explicado pela albumina muito baixa; o cálcio corrigido já está normal. Reposição oral de cálcio é desnecessária e pode colocar o paciente em risco de hipercalcemia se a ionizada estiver normal. Além disso, doses elevadas de cálcio elementar sem indicação podem causar constipação, risco cardiovascular a longo prazo e interação com absorção de outros fármacos.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar calcitriol (0,25 mcg) também não é a conduta adequada de primeira linha neste cenário. Calcitriol é a forma ativa da vitamina D e é indicada quando há deficiência de produção renal de 1,25‑OH2 vit D (ex.: insuficiência renal crônica) ou em hipoparatireoidismo, ou em hipocalcemia refratária. Usá‑lo empiricamente em paciente com cálcio total baixo por hipoalbuminemia, sem avaliação do cálcio ionizado ou sintomas, pode levar a hipercalcemia e não resolve a causa subjacente.

Alternativa C: INCORRETA. Aplicar 1–2 ampolas de gluconato de cálcio EV em 20 minutos é indicado apenas para hipocalcemia aguda sintomática (tetania, convulsões, arritmias, broncoespasmo) ou quando o cálcio ionizado está claramente baixo e o paciente é instável. No caso apresentado não há relato de sintomas de hipocalcemia e, ao corrigir pela albumina, o cálcio está normal; portanto, o tratamento venoso imediato é desnecessário e potencialmente prejudicial.

Alternativa D: CORRETA. Manter sem reposição de cálcio nesse momento é a medida mais adequada. Com albumina em 1,9 g/dL, o cálcio total de 7,4 mg/dL se corrige para valores normais; na falta de sinais/sintomas de hipocalcemia e sem confirmação de redução do cálcio ionizado, a conduta é monitorar, investigar causas se houver suspeita (medir cálcio ionizado, checar magnésio e função renal) e corrigir apenas se indicado.

Resposta: Alternativa D