Dica do autor: Em pacientes em uso de certos antirretrovirais, sobretudo inibidores de protease como o indinavir, pode ocorrer formação de cálculos derivados do próprio fármaco — cristais ou agregados do medicamento — que são tipicamente radiolúcidos ao RX simples de abdome. O pulo do gato é lembrar que nem todo cálculo é feito de cálcio; quando a clínica aponta para litíase (cólica renal, hematúria, obstrução) e o RX é normal, devemos pensar em substâncias radiolúcidas (ácido úrico, drogas como indinavir) ou cálculos muito pequenos. A melhor estratégia diagnóstica nesses casos é a tomografia computadorizada de abdome sem contraste em protocolo para litíase: é rápida, sensível e detecta tanto cálculos radiopacos quanto radiolúcidos, além de avaliar sinais de complicação (hidronefrose, periureterite). No caso específico de suspeita de cálculo por indinavir, histórico de uso do medicamento e recorrência de cólica com exames laboratoriais normais aumentam bastante a probabilidade. Ou seja: pensar na droga como etiologia e pedir uma TC sem contraste quando o RX falha.

Alternativa A: INCORRETA. Ácido úrico realmente produz cálculos radiolúcidos que podem não aparecer no RX simples, e a ecografia pode identificar dilatação e visualização de alguns cálculos. Porém, o enunciado destaca paciente em uso de antirretroviral para SIDA — fator que sugere cálculo relacionado ao fármaco (indinavir) como causa mais típica de litíase radiolúcida nessa população. Além disso, a sensibilidade da ecografia para detectar cálculos ureterais pequenos é limitada; a tomografia sem contraste é mais sensível. Portanto essa alternativa não é a melhor resposta para o cenário apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. Cálcio é a causa mais comum de litíase e esses cálculos costumam ser radiopacos no RX simples — logo, se fossem cálculos de cálcio, provavelmente já teriam sido vistos no exame. A urografia excretora (urografia intravenosa) é um método antigo e com desvantagens: exige contraste, menos sensível que TC para muitas situações e é hoje pouco utilizada como primeira opção. No contexto descrito (uso de antirretroviral e RX normal), cálculos de cálcio e urografia excretora não são a explicação nem o melhor exame.

Alternativa C: CORRETA. Indinavir, um inibidor de protease usado no tratamento do HIV, pode precipitar como cristais e formar cálculos que geralmente são radiolúcidos no RX simples de abdome. Pacientes em uso de indinavir podem ter cólicas de repetição com exames laboratoriais sem alterações metabólicas óbvias. A tomografia computadorizada de abdome sem contraste (protocolo para litíase) é o exame de escolha nesses casos: detecta cálculos radiolúcidos, define localização e grau de obstrução e é o padrão-ouro para diagnóstico de litíase renal/ureteral na prática atual.

Alternativa D: INCORRETA. Cálculos de estruvita (fosfato amônio magnésio) estão relacionados a infecções urinárias por germes urease-positivos e costumam formar grandes cálculos em moldes (staghorn); são, em geral, parcialmente radiopacos e não é esperado que passem despercebidos no RX em repetidas cólicas. A cintilografia renal não é exame diagnóstico de escolha para identificar cálculos; destina-se à avaliação da função renal relativa e perfusão, não à detecção anatômica direta de cálculos. Portanto essa alternativa está equivocada tanto quanto à substância quanto ao exame indicado.

Resposta: Alternativa C