Dica do autor: Em trauma hepático fechado, o quadro clássico que você tem que bater o olho e lembrar é a hemobilia quando surge a tríade de Dor em hipocôndrio direito + icterícia + hematêmese/melena (a tal da tríade de Quincke). A hemobilia pós-trauma costuma ocorrer por lesão da artéria hepática ou por formação de pseudoaneurisma que passa a sangrar para a árvore biliar. Nesse cenário o diagnóstico e, principalmente, o tratamento definitivo passam pela arteriografia, que permite localizar o ponto de sangramento e realizar embolização seletiva — ou seja, é diagnóstico e terapêutico. Outros exames (TC, endoscopia) podem ajudar, mas ou não tratam a causa ou têm sensibilidade limitada para sangramentos intrabiliares. Já a laparotomia é reservada para instabilidade hemodinâmica por hemoperitônio ou peritonite, e a lavagem peritoneal é um método antigo para detectar hemoperitônio que não esclarece hemobilia. O pulo do gato é: diante da tríade de Quincke pós-trauma, pense em arteriografia com embolização.

Alternativa A: CORRETA. A arteriografia abdominal é o exame de escolha quando se suspeita de hemobilia por lesão arterial hepática ou pseudoaneurisma: além de confirmar a presença de extravasamento ou pseudoaneurisma, permite tratamento imediato por embolização seletiva da artéria responsável. Em paciente com sangramento digestivo alto de origem biliar após trauma, este procedimento tem alta taxa de sucesso e evita laparotomias desnecessárias. É a conduta que melhor atende a situação clínica descrita.

Alternativa B: INCORRETA. A tomografia contrastada do abdome pode identificar lesões hepáticas, áreas de hemorragia ativa e pseudoaneurismas, sendo útil na avaliação inicial do trauma. Contudo, ela não é terapêutica e pode não detectar sangramentos intermitentes ou de baixo débito que a arteriografia identifica. No contexto da tríade de Quincke com sangramento ativo, a TC pode atrasar o tratamento definitivo se for feita isoladamente.

Alternativa C: INCORRETA. A lavagem peritoneal diagnóstica é um método para detectar hemoperitônio; útil quando se suspeita sangramento intraperitoneal em paciente instável e sem acesso a imagem rápida. Porém, não esclarece hemobilia (sangramento para via biliar) e não trata a causa. No caso apresentado, com icterícia e hematêmese, o sangramento é mais compatível com via biliar/arterial do que com hemoperitônio isolado, portanto a DPL não atende a principal hipótese diagnóstica.

Alternativa D: INCORRETA. Laparotomia exploradora é indicada quando há instabilidade hemodinâmica por hemorragia intraperitoneal ou sinais claros de peritonite. Neste paciente o quadro sugere hemobilia — um sangramento intraductal/arterial que costuma ser tratado por arteriografia e embolização. Laparotomia nessa situação costuma ser desnecessária e de maior morbidade, salvo se houver evidente hemoperitônio ou falha do tratamento endovascular.

Alternativa E: INCORRETA. A endoscopia digestiva alta é importante para avaliar fontes digestivas de sangramento e pode mostrar sangue saindo do papila de Vater, sugerindo hemobilia. Entretanto, o procedimento é diagnótico e raramente resolutivo para hemobilia causada por lesão arterial hepática; não permite o tratamento definitivo que a arteriografia/embolização proporciona. Usar apenas endoscopia atrasaria a terapêutica adequada.

Resposta: Alternativa A