Dica do autor: Emergência hipertensiva é a situação em que a pressão arterial está extremamente elevada com lesão aguda em órgãos-alvo — cérebro sendo um dos principais. No crânio, a hipertensão severa pode se manifestar por hemorragias intracerebrais profundas (típicas nos gânglios da base, tálamo, ponte e cerebelo), por extravasamento de sangue para o espaço subaracnóideo e por encefalopatia hipertensiva: falha da autorregulação vascular que leva à vasodilatação arteriolar e edema vasogênico (o famoso quadro de PRES que afeta preferencialmente os lobos parietais/occipitais). O pulo do gato é bater o olho na tomografia: hemorragias agudas aparecem hiperdensas; o edema vasogênico aparece como áreas hipodensas/hipoatenuantes sem efeito de massa proporcional; e lesões crônicas (ex.: hematoma subdural crônico) têm fisiopatologia e imagem distintas, geralmente relacionadas a trauma ou fragilidade venosa, não à hipertesão aguda por si só.

Alternativa A: INCORRETA. Hemorragia subaracnoide pode aparecer associada à emergência hipertensiva — seja por ruptura de um hematoma intraparenquimatoso que se comunica com o espaço subaracnóideo, seja por eventos vasculares desencadeados pela hipertensão. Embora aneurisma seja causa clássica de SAH, a hipertensão severa pode levar a sangramentos que atingem o espaço subaracnoide, logo esse achado não é incompatível com o diagnóstico.

Alternativa B: INCORRETA. Edema cerebral por vasodilatação é exatamente o mecanismo da encefalopatia hipertensiva/PRES: perda da autorregulação, hiperperfusão e extravasamento plasmático → edema vasogênico, mais evidente em regiões posteriores. Na tomografia pode aparecer como áreas de baixa atenuação; portanto é compatível com emergência hipertensiva.

Alternativa C: INCORRETA. Hemorragia intraparenquimatosa é a manifestação clássica da hipertensão mal controlada — hemorragias em núcleos profundos (putâmen, tálamo), tronco cerebral ou cerebelo são comuns em picos pressóricos. Na tomografia aguda aparecem como áreas hiperdensas bem delimitadas. Totalmente compatível com emergência hipertensiva.

Alternativa D: CORRETA. Hematoma subdural crônico não é compatível como achado típico de emergência hipertensiva. O hematoma subdural crônico resulta, na maior parte das vezes, de ruptura de veias de ponte após trauma (mesmo trauma leve), evoluindo ao longo de semanas; na TC costuma ser hipodenso ou de densidade mista, com formato crescente ao longo do hemisfério. Não é uma consequência direta de picos pressóricos agudos e, portanto, é a alternativa que NÃO é compatível com o diagnóstico proposto.

Resposta: Alternativa D