Dica do autor: Quando o assunto é vaginite, o pulo do gato é bater o olho nas características do corrimento e nos sintomas associados. Corrimento espesso, esbranquiçado, tipo “cottage cheese”, com prurido intenso e irritação vulvar remete muito mais a candidíase vulvovaginal. Em gestantes, o manejo tem que ser seguro para o feto: a terapia de escolha é tópica — azóis locais (miconazol ou clotrimazol) por 7 a 14 dias são eficazes e bem tolerados. Antifúngicos orais (fluconazol) são evitados na gravidez por risco teratogênico/embriotóxico relativo, então não são opção. Por outro lado, nitroimidazóis (metronidazol, tinidazol) tratam tricomoníase e vaginose bacteriana; se houver suspeita de coinfecção (sinais ou teste apontando para isso), pode-se associar terapia dirigida. O resto do raciocínio é clínico: sem odor fétido, sem corrimento aquoso/frothy, e com prurido importante, o diagnóstico mais provável aqui é candidíase, sendo o tratamento tópico o mais indicado — e, se houver suspeita de infecção mista, combine terapias específicas.

Alternativa A: INCORRETA. Metronidazol tópico ou oral é indicado para tricomoníase e vaginose bacteriana, que costumam apresentar corrimento amarelado/acinzentado com odor (principalmente na BV) ou corrimento aquoso e prurido menos intenso (trichomonas). No caso descrito, o quadro é típico de candidíase, para a qual metronidazol não tem atividade antifúngica. Além disso, o tratamento padrão para candidíase na gestação é azol tópico, não metronidazol.

Alternativa B: INCORRETA. Fluconazol 150 mg VO em dose única é excelente para candidíase em não gestantes, mas na gravidez seu uso é evitado por risco potencial ao feto; portanto não é a conduta adequada em gestante de 26 semanas. A opção segura é o antifúngico tópico (miconazol ou clotrimazol), por isso essa alternativa está contraindicada aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Azitromicina 1 g em dose única é esquema usado para infecções por Chlamydia trachomatis (e às vezes para uretrites/cervicites), com tratamento do parceiro quando presente. O quadro clínico descrito não sugere cervicite por clamídia (corrimento e prurido vulvar intenso direcionam para candidíase), e o uso rotineiro de azitromicina não é indicado nesse cenário. Além disso, o tratamento de parceiro não é necessário para candidíase simples.

Alternativa D: CORRETA. Miconazol tópico por 7 dias é o tratamento de escolha para candidíase vulvovaginal em gestantes — seguro e eficaz. A associação com um nitroimidazol (no enunciado aparece tinidazol) sugere cobertura para possível coinfecção por Trichomonas ou vaginose, o que justificaria agregar um antiprotozoário; na prática, quando se suspeita de infecção mista, trata-se cada agente de forma dirigida. Assim, a estratégia de usar miconazol tópico para a candidíase e nitroimidazol para outro agente potencial é a conduta mais abrangente e compatível com segurança gestacional conforme colocada pela questão, por isso é a alternativa correta.

Resposta: Alternativa D