Nível de dificuldade: Difícil
Dica do professor: Estamos diante de um paciente que após ser submetido a uma gastrectomia total com reconstrução em Y de Roux evoluiu com taquicardia e saída de secreção bilioentérica pelo dreno tubulolaminar, com débito de aproximadamente 250 ml. A presença dessa secreção biliosa pelo dreno indica que a deiscência de sutura (fístula) ocorreu no coto duodenal, já que o duodeno foi utilizado como parte do Y de Roux destinada a receber as secreções biliopancreáticas. Devemos lembrar que por se tratar da técnica de Y de Roux, a alça permanece afastada do trânsito intestinal principal. Por esse motivo, não há contraindicação ao suporte nutricional via enteral, que sempre que possível deve ser utilizado, resultando em menor translocação bacteriana intestinal, já que mantém o trofismo da mucosa intestinal. No paciente clinicamente estável, sem sinais de peritonite difusa e sepse, a maioria das fístulas de baixo a moderado débito (baixo débito = < 200 ml/dia e moderado débito = entre 200-500 ml/dia) conseguem ser tratadas através de tratamento conservador, lançando mão de antibioticoterapia e correção de possíveis distúrbios hidroeletrolíticos, além de fornecer um suporte nutricional adequado. Caso ocorra o surgimento de sepse ou aumento progressivo do débito da fístula aí poderíamos pensar na possibilidade de uma abordagem intervencionista, através de um tratamento endoscópico.
Alternativa A: Falso. Paciente encontra-se estável hemodinamicamente, sem sepse, sem havendo necessidade de uma abordagem cirúrgica precoce.
Alternativa B: Falso. Estaria indicado o uso de dieta nutricional via enteral, para resultar em uma menor translocação bacteriana e uma vez que a alça se encontra afastada do trânsito intestinal principal.
Alternativa C: Falso. Está indicado o uso de dieta via enteral, devido aos seus benefícios como visto anteriormente. Nesse caso, não há necessidade de se instituir uma dieta via parenteral.
Alternativa D. Falso. A fístula biliar só deve ter indicação cirúrgica caso surja sepse ou aumento progressivo do débito do dreno.
Alternativa E: Verdadeiro. A alternativa traz a conduta adequada para uma fístula de moderado débito, sem sinais de septicemia, como visto anteriormente.
Resposta correta, letra E.