Dica do autor: Quando o paciente com fibrilação atrial chega instável — pressão arterial muito baixa, sinais de baixo débito (palidez, sudorese fria), dispneia intensa e edema pulmonar agudo com estertores — o pulo do gato é não perder tempo com drogas: a prioridade é reverter o ritmo de forma imediata. A instabilidade hemodinâmica define indicação de cardioversão elétrica sincronizada urgente. Além disso, este caso tem um agravante valvar: área mitral de 0,8 cm² — ou seja, estenose mitral importante, que implica alto risco de tromboatrial em fibrilação atrial crônica; em situações eletivas busca-se excluir trombo (por TEE) ou anticoagular por 3 semanas antes da cardioversão, mas quando há colapso hemodinâmico essa regra cede: salva-se a vida primeiro com cardioversão elétrica sincronizada, com preparo de VA, sedação/analgesia rápida e suporte vasopressor conforme necessário. Após a reversão, iniciar anticoagulação imediata (heparina) e planejar anticoagulação oral de longo prazo, além de avaliar risco de trombo e necessidade de TEE quando possível. Fique ligado: a cardioversão elétrica é mais rápida e eficaz em instabilidade; antiarrítmicos são lentos ou contraindicados em doença valvar e cardiopatia estrutural.

Alternativa A: CORRETA. Cardioversão elétrica sincronizada é a conduta imediata e indicada em fibrilação atrial com instabilidade hemodinâmica (hipotensão grave, sinais de choque, edema agudo de pulmão, isquemia miocárdica). Deve-se usar modo sincronizado, com energia adequada ao tipo de aparelho (em cardioversor biphasico iniciar em energia intermediária/alta — por exemplo 150–200 J — ou conforme protocolo local; em monophasic usar 200 J), com equipe preparada para via aérea, sedação e suporte hemodinâmico. Mesmo com estenose mitral 0,8 cm² e risco de trombo atrial, na emergência prioriza-se a reversão elétrica; após a cardioversão iniciar anticoagulação imediatamente e avaliar com TEE quando possível.

Alternativa B: INCORRETA. Amiodarona pode ser usada para controle do ritmo ou da frequência e é útil quando a cardioversão elétrica não é possível ou como terapia de manutenção, mas tem ação relativamente lenta quando comparada à cardioversão elétrica. Em paciente instável com hipotensão grave e edema agudo de pulmão, aguardar efeito de amiodarona não é apropriado — o tempo que se perde pode ser letal. Além disso, na estenose mitral valvular a preocupação com trombo atrial permanece, e a amiodarona não elimina a necessidade de avaliação/anticoagulação quando for feita cardioversão eletiva.

Alternativa C: INCORRETA. Propafenona é um antiarrítmico classe IC eficaz em cardioversão farmacológica de fibrilação atrial em coração estruturalmente normal, mas é contraindicado em presença de cardiopatia estrutural ou doença valvar significativa — justamente o caso aqui (estenose mitral grave). Além disso, é uma opção lenta e menos previsível em cenário de instabilidade; portanto, não é indicação imediata.

Alternativa D: INCORRETA. Quinidina (classe IA) não é a escolha para manejo de fibrilação atrial instável nem para reversão de emergência: seu uso é limitado hoje em dia, tem efeitos adversos e não substitui a necessidade de cardioversão elétrica em pacientes hemodinamicamente comprometidos. Em resumo, não é indicada como primeira conduta neste cenário.

Resposta: Alternativa A