DISCORDÂNCIA COM O GABARITO DA BANCA

Dica do autor: O caso apresentado refere-se a uma paciente de 55 anos com hipertensão arterial e dislipidemia, apresentando evidências de doença renal crônica (DRC). A presença de albuminúria (56 mg/L) e a taxa de filtração glomerular (TFG) reduzida (42 ml/min/1,73 m²) indicam DRC em estágio 3b. Embora a glicemia e a HbA1c estejam normais, a função renal comprometida sugere risco aumentado de progressão da DRC e eventos cardiovasculares. Nesta situação, a escolha de um inibidor de SGLT-2 se justifica, mesmo na ausência de diabetes, devido aos benefícios renoprotetores e cardioprotetores demonstrados em estudos recentes.

Os inibidores de SGLT-2 (empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina) ganharam destaque nos últimos anos por seu efeito na proteção renal e redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca, independentemente da presença de diabetes mellitus. Eles atuam promovendo a natriurese e glicosúria, reduzindo a pressão intraglomerular e oferecendo benefícios adicionais em pacientes com doença renal crônica.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar de medidas como dieta e exercícios serem importantes no manejo da hipertensão e dislipidemia, não são suficientes neste contexto clínico. A paciente apresenta evidência de progressão para DRC com albuminúria persistente e função renal comprometida (TFG < 60 ml/min/1,73 m²). Apenas recomendar mudanças no estilo de vida seria uma conduta insuficiente, deixando de abordar de maneira eficaz a progressão da DRC e o risco cardiovascular elevado. Estudos indicam que intervenções farmacológicas precoces são essenciais para retardar a evolução da doença renal e prevenir complicações.

Alternativa B: CORRETA. A inclusão de um inibidor de SGLT-2, como a dapagliflozina ou empagliflozina, é altamente indicada para pacientes com DRC e albuminúria, mesmo na ausência de diabetes. Estudos como o DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY e CREDENCE mostraram que esses medicamentos reduzem significativamente a progressão da DRC, diminuem a proteinúria e oferecem proteção cardiovascular, incluindo redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca. Os inibidores de SGLT-2 atuam reduzindo a pressão intraglomerular e promovem efeitos anti-inflamatórios e antioxidantes nos rins, além de melhorar o controle da pressão arterial. Assim, iniciar essa medicação proporcionará benefícios substanciais, diminuindo a taxa de declínio da TFG e estabilizando a albuminúria.

Alternativa C: INCORRETA. A paciente já está utilizando enalapril em dose máxima (20 mg duas vezes ao dia), o que é considerado terapêutico para controle da hipertensão e oferece proteção renal como inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA). Embora o enalapril reduza a proteinúria e proteja a função renal, os benefícios adicionais de um inibidor de SGLT-2 não podem ser ignorados. Aumentar a dose não é uma opção viável, pois a paciente já está na dose máxima recomendada. Além disso, a combinação de IECA com inibidores de SGLT-2 proporciona um efeito sinérgico na proteção renal e cardiovascular.

Alternativa D: PARCIALMENTE CORRETA. A paciente da questão apresenta alto risco cardiovascular, por apresentar HAS, DLP e DRC (TFG < 60 ml/min). Neste caso, a meta de LDL deve ser menor que 70 mg/dL. Como o valor de LDL não foi especificado, você tem duas opções:

1. Usar a fórmula de Friedewald, LDL = CT - HDL – TG/5. Neste caso, o LDL calculado é 87,6 mg/dL. Mas lembre-se que só pode ser usada se Triglicérides (TG) < 400 mg/dl.
2. Usar a meta de não-HDL (CT - HDL). Nesse caso, o valor para alto risco é < 130 mgdL (via de regra, a meta de nã-HDL é 30 pontos a mais que a de LDL). Nesse caso, o não-HDL é 118 mg/dL.

Como podemos observar, é necessário intensificar o tratamento hipolipemiante para atingir a meta do alto risco, portanto aumentar a dose da atorvastatina para 80 mgdia é uma conduta adequada ao caso.

Resposta: Alternativa B.

Nota: como discutido acima, a alternativa D também está correta.

Link da aula: https://sanarflix.sanar.com.br/portal/sala-aula/654a98507890feba5faa8fb4/654a986d7890feba5faa910d/video/60e313536dc605001fdc670f/654a98ac7890feba5faa9443