Dica do autor: Na artrite reumatoide (AR) a inflamação crônica acelera a aterosclerose e aumenta o risco cardiovascular independentemente dos fatores clássicos. Além disso, alguns medicamentos e o próprio estado inflamatório alteram metabolismo lipídico e densidade óssea. Portanto, ao avaliar um paciente com AR devemos ser mais agressivos na prevenção cardiovascular (controle da pressão, dislipidemia, cessação do tabagismo, atividade física) e atentar para risco de osteoporose mesmo na ausência de uso atual de corticosteroide. Em relação à hipertensão, bloqueadores do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA) costumam ser preferidos como terapia inicial em pacientes com doenças inflamatórias crônicas por efeitos favoráveis endoteliais e por menor impacto adverso sobre glicemia e perfil lipídico quando comparados a algumas outras classes. Já a estratificação lipídica em pacientes com AR deve considerar o risco cardiovascular global potencialmente aumentado; um LDL aparentemente moderado em uma paciente com risco aumentado pode justificar intervenção. E quanto ao risco de fratura, fatores inflamatórios, IMC baixo, tabagismo e antecedente familiar aumentam o risco — por isso avaliar densitometria e considerar suplementação e medidas preventivas.

Alternativa A: INCORRETA. A clortalidona é um diurético tiazídico com evidência de redução de eventos cardiovasculares em populações gerais e é uma opção efetiva para tratamento da hipertensão. No entanto, dizer que é o fármaco de escolha inicial especificamente para pacientes com AR, por redução na mortalidade cardiovascular, é exagerado: pacientes com AR têm indicação de iniciar com uma classe que beneficie o endotélio e que tenha menor impacto metabólico (IECA ou BRA são preferidos). Diuréticos tiazídicos podem ser usados, especialmente quando há necessidade de combinação, mas não são a preferência inicial exclusiva na AR.

Alternativa B: INCORRETA. Os níveis de LDL dessa paciente não são adequados se considerarmos o risco cardiovascular acrescido pela AR, idade e tabagismo. Calculando pelo método usual (LDL ≈ CT − HDL − TG/5), temos LDL em torno de 145 mg/dL, o que é elevado para uma paciente com risco aumentado. Portanto não é correto afirmar que não seja necessária intervenção adicional — mudanças no estilo de vida e possivelmente terapia hipolipemiante devem ser discutidas conforme estratificação do risco global.

Alternativa C: CORRETA. IECA ou BRA são tipicamente preferidos como primeira linha em pacientes com artrite reumatoide quando se inicia manejo da hipertensão. Isso decorre dos efeitos benéficos no endotélio, da capacidade de reduzir remodelamento vascular e da menor tendência a causar alterações adversas no metabolismo da glicose e no perfil lipídico, características importantes em uma população com inflamação crônica e maior risco cardiovascular.

Alternativa D: INCORRETA. A prevalência de infarto agudo do miocárdio e de insuficiência cardíaca é maior em pacientes com AR quando comparada à população geral, devido à inflamação sistêmica crônica que acelera a aterosclerose e promove dano miocárdico. Logo, não é equivalente entre os grupos.

Alternativa E: INCORRETA. Mesmo sem uso atual de corticosteroides, pacientes com AR mantêm risco aumentado de osteoporose e fraturas por mecanismos relacionados à doença (inflamação, menor massa magra, imobilidade), além dos fatores individuais da paciente (idade, tabagismo, histórico familiar de fratura). Assim, não se pode afirmar que o risco seja semelhante à população geral nem que não seja necessária avaliação e medidas como suplementação de cálcio e vitamina D quando indicadas.

Resposta: Alternativa C