Dica do autor: A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) é predominantemente uma doença de relaxamento e de acoplamento ventricular-arterial, com sinais de sobrecarga pressórica e congestionamento. O manejo atual se deslocou da busca por um único "remédio milagroso" para uma estratégia baseada em fármacos que comprovam redução de eventos combinados (internações por IC e óbito cardiovascular) e melhora de sintomas e capacidade funcional. Nos últimos anos, os inibidores de SGLT2 surgiram como a classe com maior evidência em ICFEp, reduzindo eventos clínicos independentes da presença de diabetes. Outros grupos (IECA, BRA, BRA+neprilisina, betabloqueadores, antagonistas da aldosterona) têm papéis importantes em subgrupos ou no controle de comorbidades (hipertensão, remodelamento, arritmias), mas não mostraram, de forma consistente, redução de mortalidade em pacientes com FE preservada. O pulo do gato é reconhecer que, para ICFEp, o foco é reduzir hospitalizações por insuficiência e melhorar qualidade de vida, e que os SGLT2 se consolidaram como terapia de base capaz de impactar desfechos clínicos relevantes nessa população.

Alternativa A: CORRETA. Dapagliflozina é um inibidor de SGLT2 que, em estudos recentes, reduziu o risco do desfecho composto de piora da IC (incluindo hospitalização) ou morte cardiovascular em pacientes com fração de ejeção preservada ou levemente reduzida. O efeito é consistente em diabéticos e não-diabéticos e se deu principalmente pela redução de eventos de descompensação congestiva; ainda que o impacto isolado sobre mortalidade cardiovascular seja modesto, essa classe é a que hoje tem maior evidência de benefício prognóstico global na ICFEp, passando a constar como terapia recomendada para reduzir eventos clínicos.

Alternativa B: INCORRETA. Benazepril é um inibidor da ECA eficaz em reduzir mortalidade e morbidade na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, e é útil para controle pressórico e proteção renal. Porém, em pacientes com FE preservada não há evidência robusta de redução de mortalidade atribuível ao uso de IECA de forma isolada; os benefícios são mais modestos e focados em controle de comorbidades. Ou seja, não é a opção com maior evidência de impacto sobre desfechos na ICFEp.

Alternativa C: INCORRETA. Espironolactona teve sinais promissores em subanálises e alguns estudos sugeriram redução de hospitalizações em grupos selecionados, mas o ensaio clínico principal em ICFEp não mostrou redução consistente de mortalidade. Além disso, seu uso exige atenção à função renal e ao potássio. Portanto, não é a terapêutica com maior evidência de redução de morte nesta população.

Alternativa D: INCORRETA. Sacubitril-valsartana (inibidor de neprilisina mais bloqueador do receptor de angiotensina) mostrou tendência a benefício em pacientes com FE preservada em análises secundárias e subgrupos, mas o desfecho primário do grande ensaio não atingiu redução estatisticamente significativa para todos os pacientes com FE preservada. Pode haver benefício em faixas mais baixas de FE, mas não é a opção com evidência mais sólida de impacto prognóstico para a população geral com FE preservada.

Alternativa E: INCORRETA. Bisoprolol e outros betabloqueadores reduzem mortalidade e arritmias na IC com FE reduzida e têm papel quando há indicação adicional (isquemia, fibrilação atrial com resposta rápida). Na ICFEp, os betabloqueadores não demonstraram, de forma consistente, redução de mortalidade; seu uso é guiado por comorbidades e controle de frequência, não por prova de benefício prognóstico específico para FE preservada.

Resposta: Alternativa A