Dica do autor: A história clínica descrita é praticamente a pintura da incompetência istmo-cervical: perdas tardias sem dor, dilatação indolor do colo no segundo trimestre e partos precoces com dilatação avançada. Nesses casos, a estratégia que reduz consistentemente o risco de nova perda ou parto prematuro é a cerclagem profilática baseada em história obstétrica, realizada no primeiro trimestre tardio ou início do segundo (rotineiramente entre 12–14 e 14–16 semanas). O objetivo é reforçar mecanicamente o colo para evitar dilatação indolor antes do trabalho de parto. A escolha do momento e da técnica (por exemplo, cerclagem de McDonald) considera a viabilidade fetal, ausência de atividade uterina ativa, bolsa íntegra e ausência de infecção. O pulo do gato é reconhecer o padrão clássico na anamnese: quando já houve dois ou mais abortamentos tardios ou nascimentos muito prematuros por dilatação indolor, a cerclagem indicada por história mente a melhor estratégia preventiva; exames complementares como medida por via transvaginal podem apoiar o seguimento, mas não substituem a indicação forte que a história oferece. Fique ligado: pessários e repouso isolados não têm eficácia comprovada para substituir a cerclagem em mulheres com indicação histórica clara.

Alternativa A: INCORRETA. A medida do comprimento cervical por ultrassonografia transvaginal é útil para estratificar risco em gestantes sem história típica ou para manejo em curto-prazos, mas aqui a anamnese já preenche critérios para cerclagem por história. Esperar uma curto encurtamento para agir pode aumentar o risco de perda. Em pacientes com múltiplos episódios de perda tardia/dilatação indolor, a medida isolada não é a conduta mais adequada como prevenção primária; serve mais para acompanhamento quando a indicação não é tão clara.

Alternativa B: CORRETA. Realizar cerclagem cervical é a conduta mais adequada neste caso — trata-se de indicação clássica por história: duas ou mais perdas no segundo trimestre ou partos prematuros por dilatação indolor. A cerclagem profilática, feita no primeiro/ início do segundo trimestre, reduz o risco de nova perda e de parto prematuro quando as condições obstétricas são favoráveis (bolsa íntegra, sem trabalho de parto ativo, sem infecção). Técnica, tempo e acompanhamento individualizados são importantes, mas no fim das contas, para essa paciente, a cerclagem é o tratamento de escolha.

Alternativa C: INCORRETA. O pessário cervical tem sido estudado como alternativa não invasiva principalmente em gestantes com colo curto detectado por ultrassonografia; os resultados são heterogêneos e não há evidência robusta de que substitua a cerclagem em mulheres com indicação por história. Para o caso em questão — história de dilatação indolor com abortamentos tardios e partos muito prematuros — o pessário não é a escolha mais adequada como primeira opção preventiva.

Alternativa D: INCORRETA. Repouso domiciliar isolado é uma medida com evidência limitada para prevenção de parto prematuro e não corrige a fraqueza estrutural do colo uterino. Pode até aumentar risco de complicações indiretas (trombose, efeitos psicossociais) sem reduzir de forma consistente nas recorrências deste padrão. Portanto, não é a conduta mais apropriada para essa paciente.

Resposta: Alternativa B