Dica do autor: Hepatotoxicidade por antituberculostáticos é uma das intercorrências mais importantes no tratamento da tuberculose. Os fármacos clássicos com maior potencial hepatotóxico são isoniazida e pirazinamida, com a rifampicina também associada, embora com risco relativo menor. Clinicamente, a presença de sintomas sugestivos (náuseas, vômitos, anorexia, dor abdominal, icterícia) associada a elevação de transaminases merece atenção: interrompe-se os fármacos hepatotóxicos quando AST/ALT > 3x o limite superior da normalidade se houver sintomas, ou > 5x sem sintomas. A conduta prática é suspender imediatamente os medicamentos hepatotóxicos (isoniazida, rifampicina e pirazinamida), investigar outras causas de hepatopatia e monitorar clinicamente e laboratorialmente. Enquanto as enzimas não normalizam, mantém-se medidas de suporte e, se necessário, um esquema que evite hepatotóxicos (por exemplo, etambutol + uma fluoroquinolona ou outra combinação não hepatotóxica) em casos selecionados de doença ativa grave. Após normalização (e resolução da icterícia), faz‑se a reintrodução gradual dos fármacos em sequência, adicionando um agente por vez com intervalo de alguns dias para identificar o culpado; o pulo do gato é reintroduzir primeiro rifampicina junto com um fármaco não hepatotóxico (etambutol) como base segura, depois isoniazida e, por último, pirazinamida — que é a mais hepatotóxica — sempre observando a recorrência de sintomas ou elevação enzimática. Encaminhamento para referência terciária é reservado para insuficiência hepática, falha terapêutica complexa ou quando houver necessidade de manejo especializado.

Alternativa A: INCORRETA. Interromper o tratamento é correto diante de hepatite medicamentosa sintomática, mas iniciar imediatamente um esquema SEO (esquema com estreptomicina + etambutol + ofloxacino, por exemplo) sem antes avaliar, esperar a normalização e planejar a reintrodução é precipitado. Além disso, nem todo paciente precisa de troca imediata por esquema alternativo; essa opção costuma ser usada em situações específicas (resistência, intolerância persistente) e exige risco/benefício bem ponderado. O primeiro passo é suspender os hepatotóxicos e monitorar; só se houver necessidade clínica justificada é que se monta um esquema alternativo.

Alternativa B: CORRETA. Essa é a conduta adequada: suspende‑se os fármacos hepatotóxicos, espera‑se a normalização das enzimas e resolução da icterícia, e então reintroduz‑se de forma escalonada. Começar com rifampicina associada a etambutol dá uma base segura e menos hepatotóxica; depois acrescenta‑se isoniazida e, por fim, pirazinamida — que deve ser a última pela maior probabilidade de causar hepatotoxicidade. O intervalo de 3–7 dias entre cada fármaco permite identificar qual droga reapareceu com toxicidade, facilitando a decisão de manutenção ou substituição.

Alternativa C: INCORRETA. Suspender o tratamento está certo, mas o encaminhamento rotineiro imediato para referência terciária não é necessário em todos os casos. A maioria dos episódios de hepatite medicamentosa pode ser manejada na atenção básica com suspensão dos fármacos, acompanhamento clínico e laboratorial e reintrodução sequencial quando seguro. A referência é indicada em casos de insuficiência hepática, complicações, necessidade de terapias alternativas complexas ou diagnóstico incerto.

Alternativa D: INCORRETA. A proposta de reintroduzir primeiro a pirazinamida é equivocada: pirazinamida é o antituberculostático com maior potencial hepatotóxico e, por isso, deve ser o último a retornar. Reintroduzi‑la logo no início aumentaria muito a chance de recidiva da hepatite. A sequência correta privilegia reintroduzir primeiro o(s) fármaco(s) com menor risco hepático, monitorizar e só depois expor o paciente à pirazinamida se tolerância demonstrada.

Resposta: Alternativa B