Dica do autor: Quando a pleura visceral é lesionada e forma-se uma válvula unidirecional (ou quando bolhas de ar são injuriadas por procedimentos invasivos), o ar que entra no espaço pleural não consegue escapar, aumentando progressivamente a pressão intrapleural. Isso comprime o pulmão ipsilateral, desloca o mediastino para o lado oposto, reduz retorno venoso ao coração e provoca choque obstrutivo. Clinicamente o quadro é tipicamente agudo: hipotensão significativa, taquicardia, taquipneia, dessaturação, turgência jugular, desvio da traqueia para o lado contralateral, som respiratório abolido e hipertimpanismo do lado afetado. O pulo do gato no atendimento é reconhecer o quadro clinicamente e agir imediatamente: em paciente instável com suspeita de pneumotórax hipertensivo, não se perde tempo com exames complementares. O objetivo é decomprimir a cavidade pleural o mais rápido possível — primeiro com punção descompressiva com agulha/jelco grande (maneira rápida e temporária) e, em seguida, drenagem pleural definitiva (dreno torácico em selo d’água). Fique ligado: o local clássico da descompressão imediata é o 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular; no entanto, muitos serviços usam o 5º espaço intercostal na linha axilar média para inserção rápida com Jelco 14 como medida temporizadora ou mesmo como acesso inicial para drenagem definitiva dependendo da experiência e disponibilidade. O que não se faz é esperar radiografia ou tomografia em paciente em choque — isso mata.

Alternativa A: INCORRETA. A radiografia de tórax pode confirmar o diagnóstico em pacientes hemodinamicamente estáveis, mas aqui o paciente está em choque (PA 79/33, taquicardia, hipoxemia) com sinais clássicos de pneumotórax hipertensivo. Pedir radiografia antes de decomprimir é atraso terapêutico e coloca o paciente em risco de parada. Ou seja: bate o olho, suspeita e age — não espera imagem.

Alternativa B: CORRETA. A punção descompressiva imediata do hemitórax afetado é a conduta apropriada em pneumotórax hipertensivo. Usar um Jelco/abocath grande (ex.: 14G) no 5º espaço intercostal na linha axilar média é uma opção prática e rápida para aliviar a pressão intrapleural enquanto se organiza o dreno torácico definitivo. O objetivo é criar um caminho de saída para o ar e reverter o colapso e o choque. É fundamental observar retorno súbito da pressão, melhora da saturação e estabilidade hemodinâmica como sinais de sucesso, e em seguida proceder com drenagem torácica em selo d’água para tratamento definitivo.

Alternativa C: INCORRETA. A drenagem de tórax com selo d’água é o tratamento definitivo do pneumotórax e deve ser feita o mais rápido possível; entretanto, a sua colocação pode demandar mais tempo e material. No paciente em instabilidade extrema, a prioridade é decomprimir imediatamente (punção descompressiva) e só então inserir dreno torácico. Se a equipe e o material estiverem imediatamente disponíveis e o operador experiente, pode-se ir direto ao dreno, mas a prova aqui exige a atitude mais rápida: punção descompressiva primeiro.

Alternativa D: INCORRETA. Tomografia de tórax com contraste é irrelevante no cenário agudo e instável; além de demorar, exige transporte e estabilidade hemodinâmica, o que contraindica seu uso como passo inicial. Tomografia só tem lugar depois que o paciente estiver estabilizado e para avaliação complementar ou causas associadas.

Alternativa E: INCORRETA. Repetir radiografia ou aguardar exames de imagem é erro no manejo do pneumotórax hipertensivo instável. O tempo é cérebro (ou melhor, é vida): a conduta imediata é descompressão. Radiografia fica para depois, se houver estabilidade.

Resposta: Alternativa B