Dica do autor: No câncer de cabeça de pâncreas, a intenção cirúrgica (cura) só faz sentido quando a doença é ressecável e não há metástase à distância. O achado intraoperatório de nódulo hepático sugestivo de metástase muda o plano: passa a ser doença sistêmica (estadiamento M1) na grande maioria dos casos. Nessa situação o objetivo deixa de ser curativo e vira paliativo, focando alívio dos sintomas (icterícia obstrutiva, risco de colangite, e potencial obstrução gástrica) e melhora da qualidade de vida. As derivações biliares (hepaticojejunostomia ou colecistojejunostomia, dependendo do caso) associadas à gastroenteroanastomose resolvem a icterícia e previnem/vencem a obstrução gástrica, permitindo recuperação e encaminhamento para tratamento sistêmico (quimioterapia) pós-operatório. Ressecções extensas (como Whipple) com metástase hepática não são padrão e aumentam morbimortalidade sem ganho comprovado de sobrevida na maioria dos pacientes; em centros altamente selecionados pode haver exceção para metástase única muito selecionada, mas isso é exceção, não regra. O pulo do gato é bater o olho: se há sinais de M1, mudar para derivação paliativa e planejamento oncológico posterior.

Alternativa A: INCORRETA. A biópsia do nódulo hepático poderia confirmar metastização, mas não é a conduta isolada mais adequada intraoperatoriamente. Primeiro, retirar apenas uma amostra e fechar sem aliviar a obstrução bilio-digestiva deixaria o paciente com icterícia progressiva; segundo, manipulação e biópsia podem disseminar células e atrasar medidas paliativas. Se houver dúvida, a biópsia por congelação pode ser feita, mas o passo lógico após constatar M1 é executar derivações que aliviem os sintomas.

Alternativa B: INCORRETA. Encerrar a cirurgia sem realizar derivação e mandar para quimioterapia não é a melhor prática. O paciente tem icterícia progressiva e risco de complicações sérias (colangite, insuficiência hepática), além do potencial de obstrução gástrica. Fechar e só tratar sistemicamente iria postergar o alívio sintomático e pode piorar prognóstico imediato; o mais razoável é fazer a derivação paliativa durante o mesmo ato operatório e, depois, encaminhar para tratamento sistêmico.

Alternativa C: INCORRETA. Gastroduodenopancreatectomia (procedimento de Whipple) com ressecção de nódulo hepático não é indicado na presença de metástase hepática provavelmente múltipla ou incerta. A cirurgia ressecadora em contexto de M1 geralmente não aumenta sobrevida e eleva morbidade e mortalidade perioperatória. Só em casos altamente selecionados, com metástase única e criteriosamente discutidos em comitê oncológico, poderia haver indicação, mas isso foge ao manejo padrão e não se aplica na grande maioria das situações encontradas numa laparotomia com nódulo sugestivo de metástase.

Alternativa D: CORRETA. Derivação biliodigestiva associada à gastroenteroanastomose é a conduta-padrão paliativa quando, no intraoperatório, se identifica doença não ressecável ou metastática. Essas derivações aliviam a icterícia e previnem obstrução gástrica, permitem recuperação clínica e possibilitam iniciar quimioterapia sistêmica. É a melhor forma de controlar sintomas e otimizar qualidade de vida sem submeter o paciente a ressecção de grande porte com pouco benefício esperado.

Resposta: Alternativa D