Dica do autor: Ascite em adulto com sinais de doença hepática crônica (telangiectasias, ginecomastia, história de etilismo) é, na prática, ascite cirrótica secundária à hipertensão portal e retenção renal de sódio decorrente de vasodilatação esplâncnica e ativação do sistema renina‑angiotensina‑aldosterona. O pulo do gato é entender que o problema inicial é retenção de sódio: por isso a base do tratamento é restrição salina associada a diuréticos que antagonizem o efeito da aldosterona. A espironolactona (antagonista da aldosterona) é a terapêutica de escolha inicial — muitas vezes iniciada em monoterapia e combinada com diurético de alça (furosemida) para promover natriurese eficaz e manter o potássio em equilíbrio. O tratamento é usualmente oral em ambulatório; o paciente deve ser acompanhado por perda de peso, exame físico, eletrólitos e função renal. Paracentese de grande volume é indicada quando a ascite está tensa ou quando há falha do tratamento clínico; e TIPS (shunt porto‑sistêmico) fica reservado para ascite refratária ou recidivante, considerando riscos como encefalopatia hepática.

Alternativa A: CORRETA. Restrição de sal associada a espironolactona e furosemida por via oral é o manejo inicial adequado para ascite de provável origem cirrótica estável. A espironolactona corrige a retenção causada pela hiperaldosteronismo secundário; a adição de furosemida potencializa a eliminação de sódio e evita hipercalemia. A via oral é a via padrão em pacientes ambulatoriais estáveis, com monitorização de peso, creatinina e eletrólitos.

Alternativa B: INCORRETA. Diuréticos de alça por via intravenosa podem ser usados em internamento, quando há intolerância à via oral, vômitos persistentes ou necessidade de resposta rápida, mas não constituem tratamento inicial rotineiro em paciente ambulatorial estável. Além disso, usar diurético de alça isoladamente sem antagonista da aldosterona piora a perda de potássio e não corrige o componente aldosterônico da retenção de sódio.

Alternativa C: INCORRETA. Restrição de água não é medida primária no manejo da ascite; só é indicada quando existe hiponatremia dilucional significativa. Diuréticos orais sim são apropriados, mas a simples restrição hídrica não trata a fisiopatologia da ascite, que é retenção de sódio mediada por aldosterona.

Alternativa D: INCORRETA. Paracentese de grande volume é indicada para alívio imediato de ascite tensa e como opção em ascite refratária a diuréticos. Contudo, em primeiro momento, quando o paciente está hemodinamicamente estável e não tem ascite tensa, o correto é iniciar medidas conservadoras (restrição salina e diuréticos). Se for necessária paracentese de grande volume, deve-se repor albumina quando removidos volumes maiores (prática de proteção circulatória).

Alternativa E: INCORRETA. Shunt porto‑cava (TIPS) é uma terapia invasiva para ascite refratária ou como ponte em casos selecionados; não é tratamento de primeira linha. Tem indicações e contraindicações específicas e traz risco aumentado de encefalopatia hepática, por isso só é considerado após falha do manejo clínico otimizado ou em casos selecionados por equipe especializada.

Resposta: Alternativa A