Dica do autor: Na prática clínica, pacientes que iniciaram terapia antirretroviral recentemente podem apresentar efeitos adversos relacionados ao próprio tratamento, especialmente com drogas conhecidas por efeitos centrais. O efavirenz, um inibidor não nucleosídeo da transcriptase reversa (NNRTI), é clássico por causar sintomas neuropsiquiátricos precoces — sonhos vívidos, insônia, alterações de humor, tontura e sensação de vertigem — normalmente nas primeiras semanas de uso e, na maioria dos casos, autolimitados. O pulo do gato é reconhecer o padrão temporal (início após o começo do TARV) e a ausência de sinais de alarme para infecção do sistema nervoso central: febre, cefaleia progressiva intensa, rigidez de nuca, alteração aguda do nível de consciência, déficits neurológicos focais ou sinais de hipertensão intracraniana (papiledema, vômitos incoercíveis). Nesses casos sem sinais de alarme e com quadros leves a moderados, a conduta é orientar, tranquilizar e acompanhar; só se torna necessário investigar com neuroimagem e/ou punção lombar quando houver suspeita clínica de meningite/encefalite ou alterações neurológicas focalizadas. Se os sintomas do efavirenz forem severos ou persistirem além das primeiras semanas, considerar troca do esquema antirretroviral, sempre avaliando interação medicamentosa, carga viral e perfil do paciente.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir tomografia computadorizada de crânio com contraste, exames laboratoriais e realizar punção lombar de rotina é uma abordagem excessiva neste cenário. Em paciente sem febre, sem cefaleia progressiva, sem sinais de irritação meníngea, sem alteração do nível de consciência ou déficits focais, a probabilidade de meningite/encefalite é baixa. Investigações invasivas e de imagem expostas a contraste só se justificam quando há sinal clínico ou risco alto de infecção do SNC. Fazer exames extensivos sem indicação expõe o paciente a riscos, custos e atrasos no manejo adequado.

Alternativa B: CORRETA. Confirmar uso de efavirenz e, se positivo, explicar que sonhos vívidos e tontura são efeitos adversos neuropsiquiátricos conhecidos e geralmente transitórios é a conduta adequada. Orientar sobre a duração esperada (dias a poucas semanas), medidas de suporte (higiene do sono, evitar atividades que exijam atenção se houver tontura), e marcar seguimento ou retorno rápido se houver piora ou surgimento de sinais de alarme. Só trocar o antirretroviral se os sintomas forem intensos, incapacitantes ou persistirem — e essa decisão cabe ao médico assistente com avaliação do esquema completo.

Alternativa C: INCORRETA. Solicitar TC e punção lombar com pesquisa de BAAR no líquor pressupõe suspeita de meningite tuberculosa ou outra meningite crônica. A pesquisa de BAAR no líquor é indicada quando há clínica compatível (febre, cefaleia progressiva, alteração neurológica, meningismo) ou alto índice de suspeita epidemiológica. No paciente estável, sem sinais de infecção do SNC e com quadro compatível com efeito adverso de medicação iniciada há 10 dias, essa conduta é desnecessária e pode atrasar o manejo adequado.

Alternativa D: INCORRETA. Confirmar uso de atazanavir e, se positivo, trocar para efavirenz é contrário à lógica clínica aqui: o quadro descrito é típico de efavirenz, não de atazanavir. Além disso, trocar para efavirenz como primeira opção indiscriminada não faz sentido, pois efavirenz é a droga associada aos efeitos neuropsiquiátricos. Atazanavir tem perfil adverso diferente (ex.: hiperbilirrubinemia por competição da UGT1A1) e a escolha de troca de esquema deve ser feita com critério, baseada em tolerabilidade, resistência, interações e carga viral.

Alternativa E: INCORRETA. Realizar punção lombar sem antes considerar a necessidade clínica e sem imagem prévia quando indicado não é apropriado. A punção lombar é um exame invasivo reservado para suspeita de meningite/encefalite; quando há sinais de hipertensão intracraniana ou déficits neurológicos focais, a tomografia deve ser feita antes da punção. Neste caso, na ausência de sinais de alarme, a punção lombar não está indicada.

Resposta: Alternativa B