Dica do autor: Quando um idoso apresenta confusão aguda há 4–5 dias, o pulo do gato é pensar primeiro em delirium, não em Demência de Alzheimer. Delirium é um quadro de início brusco, com redução da atenção e alteração do nível de consciência que costuma oscilar ao longo do dia e é quase sempre secundário a uma causa aguda: infecção, distúrbio metabólico, efeito de medicamento, dor, hipóxia, intoxicação ou lesão estrutural (ex.: hematoma subdural crônico após trauma leve). Demência, por outro lado, é um declínio cognitivo insidioso e progressivo ao longo de meses ou anos, com preservação inicial da atenção; pacientes com demência têm maior risco de desenvolver delirium frente a um fator precipitante, mas não é comum que apareça confusão aguda isolada como primeiro sinal de Alzheimer. Na história clínica devemos investigar: início e curso (brusco vs insidioso), flutuação diurna, capacidade de atenção, presença de febre, sinais de infecção urinária ou respiratória, história de trauma craniano recente, revisão minuciosa dos medicamentos (principalmente anticolinérgicos, benzodiazepínicos, opioides, novos fármacos), consumo de álcool/drogas, retirada de substâncias, dor, alterações metabólicas (glicemia, eletrólitos, função renal/ hepática), e sinais neurológicos focais. Exames básicos a pedir inicialmente: glicemia capilar, eletrólitos, hemograma, função renal, TSH se indicado, urina e estripagem, radiografia de tórax; TC de crânio está indicada se houver história de trauma, anticoagulação, déficit focal ou suspeita de hematoma subdural. O manejo inicial é tratar a causa identificada, medidas não farmacológicas para orientação e segurança e evitar medicações que piorem o quadro; farmacoterapia é reservada para agitação perigosa.

Alternativa A: INCORRETA. Perguntar por trauma craniano recente e fazer exame neurológico/fundo de olho para excluir hematoma subdural crônico é absolutamente relevante. Em idosos, trauma leve pode evoluir tardiamente para hematoma subdural com quadro confusional subagudo. O exame neurológico busca déficits focais que justifiquem imagem; a suspeita aumenta se o paciente fizer uso de anticoagulante/antiplaquetário. Portanto essa hipótese não é a menos provável — pelo contrário, é uma pergunta essencial.

Alternativa B: INCORRETA. Investigar febre e sinais de infecção é outra linha obrigatória. Infecções do trato urinário e respiratório são causas comuns de delirium em idosos e muitas vezes se manifestam apenas por alteração do estado mental. Aferir temperatura e procurar sinais clínicos de foco são medidas rápidas e fundamentais; descartar delirium secundário a infecção é prioridade.

Alternativa C: INCORRETA. Rever medicações de uso contínuo e introduções recentes é talvez uma das coisas mais importantes na avaliação. Muitos medicamentos (antimuscarínicos, benzodiazepínicos, opioides, antipsicóticos, digoxina, entre outros) provocam confusão ou precipitam delirium, especialmente em polimedicação. Perguntar sobre prescrições novas, mudanças de dose e uso de remédios sem prescrição é obrigatório.

Alternativa D: CORRETA. Afirmar que “provavelmente é Doença de Alzheimer, dada a idade, sem possibilidade de outra situação clínica associada” é a hipótese menos provável diante de início agudo de confusão. Alzheimer é doença crônica e progressiva, não causa confusão aguda isolada em dias. O raciocínio de descartar causas agudas antes de atribuir sintomas a demência é básico — portanto essa alternativa é a resposta que se destaca como incorreta na prática clínica e, no contexto da pergunta sobre a hipótese MENOS provável, é a escolha correta.

Alternativa E: INCORRETA. Realizar avaliação clínica global e encaminhar para exames que excluam causas metabólicas é outra atitude indicada. Testes laboratoriais e avaliação clínica ampla ajudam a identificar hipoglicemia, desidratação, alterações eletrolíticas, insuficiência renal/hepática e outras causas tratáveis de delirium. Encaminhar com prioridade para investigação é conduta adequada, não a menos provável.

Resposta: Alternativa D