Dica do autor: Paciente idoso, cardiopata chagásico, com marca‑passo há 10 anos e síncopes recorrentes: o pulo do gato é sempre pensar em mau funcionamento do sistema de estimulação. Falha do marca‑passo costuma se manifestar como pausas, ausência de captura ou inibição por oversensing, e pode dever‑se a bateria esgotada, aumento do limiar de estimulação, fratura/isolamento do cabo‑eletrodo ou deslocamento do eletrodo. Na prática, o primeiro passo é reconhecer no traçado as evidências de estímulos elétricos sem resposta mecânica (spikes sem complexo QRS subsequente) ou ausência de estímulos quando o paciente é dependente do dispositivo. A conduta imediata envolve suporte hemodinâmico (silenciar fontes de interferência, magneto quando indicado, marcapasso transcutâneo/transvenoso se necessário) e avaliação objetiva do sistema: interrogação do gerador, radiografia de tórax para buscar fraturas ou deslocamentos, testes de impedância e limiares. Se houver fratura do cabo ou falha irreversível do eletrodo, a solução definitiva é a revisão cirúrgica com troca/implante de novo cabo — é a única maneira de restaurar estímulo confiável a longo prazo, especialmente em paciente com síncope recorrente e dependência do dispositivo.

Alternativa A: INCORRETA. Ritmo ectópico atrial se caracteriza por atividade auricular com ondas P de morfologia diferente e condução para os ventrículos; não explicaria marca‑passo existente e, principalmente, não casa com o contexto de marca‑passo de longa data que agora apresenta sinais eletrocardiográficos de falha. Além disso, ritmo ectópico raramente causa síncope recorrente de forma súbita nesse cenário. Aqui, o traçado mostra artefatos e/ou estímulos sem captura, não apenas ritmo atrial ectópico.

Alternativa B: INCORRETA. Taquicardia ventricular é emergência que cursa com ritmo ventriculares rápidos e complexos largos monomórficos ou polimórficos, situação que exige cardioversão se instável. No entanto, o eletrocardiograma do caso não demonstra taquicardia sustentada: a apresentação mais compatível é perda de captura/inibição do marca‑passo com pausas e síncopes. Além disso, paciente chagásico com marca‑passo de longa data tende a apresentar disfunção do sistema de estimulação e não, necessariamente, TV como causa principal das síncopes descritas.

Alternativa C: INCORRETA. Fibrilação atrial aguda provoca ritmo irregularmente irregular, ausência de ondas P e necessidade de avaliação do risco tromboembólico antes de cardioversão elétrica planejada. Mesmo assim, a correção desta arritmia não é a prioridade se o paciente está com perda de captura do marca‑passo causando síncopes; além do mais, o quadro e o traçado sugerem falha do dispositivo, não FA nova. Iniciar anticoagulação e eco transesofágico é protocolo para FA de início incerto, mas não se aplica como conduta imediata principal aqui.

Alternativa D: CORRETA. Disfunção do marca‑passo cardíaco por falha do cabo/eletrodo (ou por outro problema de captura) é a explicação mais coerente para síncopes recorrentes em paciente com dispositivo antigo. No ECG típico vê‑se estímulos (spikes) sem captura ou períodos de ausência de estimulação. A melhor conduta é investigação urgente com interrogação do gerador, radiografia de tórax e, confirmada a fratura/insuficiência do eletrodo, proceder à revisão cirúrgica para troca do cabo/eletrodo ou reposicionamento/implantação de novo eletrodo. Enquanto se organiza a correção definitiva, medidas temporárias (estimulação transcutânea ou transvenosa, suporte pressórico, magneto quando apropriado) podem ser necessárias.

Alternativa E: INCORRETA. Se o marca‑passo estivesse com captura atrial e ventricular adequada, não seria esperada síncope recorrente por falha do dispositivo; a investigação de síncope seguiria outro fluxo diagnóstico (tilt‑table, exames neurológicos, investigação metabólica). O traçado do caso demonstra sinais compatíveis com falha do sistema de estimulação, dispensando, no primeiro momento, testes como a mesa inclinada.

Resposta: Alternativa D