Dica do autor: O paciente descrito tem quadro clássico de doença arterial periférica (DAP): homem idoso, tabagista, com claudicação intermitente progressiva que evolui para dor em repouso. Na DAP, o comprometimento é distal e crônico, levando a sinais isquêmicos na perna e pé: perda de pelos no dorso do pé (pela hipoperfusão dos folículos), unhas finas e quebradiças por nutrição comprometida, pele atrófica e músculos da panturrilha com atrofia por desuso e perda de massa devido à isquemia crônica. As úlceras arteriais tipicamente aparecem em locais distais e de pressão sobre os dedos ou borda lateral/plantar do pé, têm base limpa, margens bem demarcadas e são muito dolorosas. Já as úlceras em tornozelos, principalmente na porção medial, são características de insuficiência venosa crônica — geralmente exsudativas, com sinais de estase (edema, hiperpigmentação, dermatite ocre) — e não são uma manifestação típica da DAP. O pulo do gato na prova é saber diferenciar lesão arterial (dedos/ponta do pé, dolorosa, "punch-out") da lesão venosa (perimalleolar, úmida, menos dolorosa) e reconhecer os sinais de sofrimento crônico por isquemia: perda de pelos, alterações ungueais, atrofia muscular e dor em repouso quando a doença progride.

Alternativa A: INCORRETA. Úlcera em dedos. Essa afirmativa descreve uma alteração compatível com doença arterial periférica avançada. As úlceras arteriais costumam localizar-se em áreas distais como ponta dos dedos, regiões de pressão e zonas isquêmicas do pé; são habitualmente bem delimitadas, com base seca ou necótica e muito dolorosas. Em um paciente com claudicação e dor em repouso, encontrar úlcera em dedos é esperado, não é a exceção.

Alternativa B: INCORRETA. Diminuição da pilificação em dorso de pés. Correto e esperado na DAP: a queda de pelos no dorso do pé é sinal clássico de má perfusão crônica dos membros inferiores, pelo comprometimento do aporte sanguíneo cutâneo e aos folículos pilosos. É um dos achados que você já consegue "bater o olho e saber" que há doença arterial.

Alternativa C: INCORRETA. Diminuição da espessura das unhas. Também compatível com isquemia crônica. A má nutrição das estruturas ungueais leva a unhas finas, friáveis e de crescimento lento — achado frequente em pacientes com DAP avançada.

Alternativa D: INCORRETA. Atrofia de musculatura das panturrilhas. Esperado: a isquemia crônica e a redução do uso devido à claudicação geram atrofia dos músculos da panturrilha. É um sinal funcional e estrutural que acompanha DAP de longa data.

Alternativa E: CORRETA. Úlcera em tornozelos. Essa é a exceção. Úlceras perimaleolares, sobretudo na região medial do tornozelo, sugerem insuficiência venosa crônica — costumam ser úmidas, exsudativas, associadas a edema e alterações de estase (hiperpigmentação, eczema) — e não são esperadas como sinal típico de DAP. Portanto, em um paciente com claudicação progressiva e dor em repouso, a presença de úlcera em tornozelos seria menos provável como consequência direta da doença arterial.

Resposta: Alternativa E