Dica do autor: Quando bater o olho na tríade anemia + lesões ósseas líticas + hipercalcemia, com insuficiência renal associada, o pulo do gato é pensar em mieloma múltiplo. É a doença da célula plasmática: um clone de plasmócitos produz imunoglobulina monoclonal (ou cadeias leves solúveis) e, por meio de fatores como RANKL e citocinas inflamatórias, estimula a reabsorção óssea pelo osteoclasto — daí as lesões líticas e a hipercalcemia. As cadeias leves em excesso também são nephrotóxicas (lesão tubular por cilindros de proteína, amiloidose ou nefropatia por cadeias leves), explicando a insuficiência renal. A anemia surge por infiltração medular e efeito supressor das citocinas sobre a eritropoiese. O diagnóstico é confirmado pela presença de paraproteína no soro/urina (EAPF e imunofixação), relação livre de cadeias leves alterada, e medula óssea com >10% de plasmócitos clonal; a imagem óssea é feita por método com sensibilidade (TC de baixa dose, Ressonância ou PET/CT em casos selecionados). No fim das contas, essa constelação clínica é quase patognomônica para mieloma múltiplo e deve orientar imediatamente a investigação específica.

Alternativa A: INCORRETA. Leucemia mieloide aguda (LMA) é uma neoplasia aguda das células mieloides que costuma cursar com anemias, trombocitopenia e aumento de leucócitos com blasts no sangue periférico. Pode haver dor óssea, mas não é típica a presença de múltiplas lesões líticas focais nem o quadro clássico CRAB (hipercalcemia, insuficiência renal, anemia, bone lesions). Além disso, a evolução é aguda e o diagnóstico se faz por >20% de blasts na medula/periférico e estudos citogenéticos/moleculares; portanto, não é a melhor explicação para esse conjunto de achados.

Alternativa B: CORRETA. Mieloma múltiplo explica de forma direta todos os elementos descritos: plasmocitose maligna com produção de proteína monoclonal (ou cadeias leves) — leva à infiltração medular e anemia; ativação osteoclástica e lesões líticas com hipercalcemia; e nefropatia por cadeias leves causando insuficiência renal. Quando o enunciado traz explicitamente anemia + lesões líticas + hipercalcemia + insuficiência renal, é praticamente carta marcada para mieloma múltiplo.

Alternativa C: INCORRETA. Leucemia linfóide aguda (LLA) é mais comum em crianças e cursa com manifestações sistêmicas de início relativamente agudo: febre, infecções, adenomegalias, hepatoesplenomegalia e infiltração medular por blasts linfoides. Não é típica a presença de múltiplas lesões ósseas líticas com hipercalcemia e insuficiência renal como quadro de apresentação clássico; portanto, não se encaixa bem no cenário descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Síndromes mielodisplásicas (SMD) causam citopenias por displasia medular e risco de progressão para LMA, com quadro crônico de fadiga e infecções. Não têm relação com lesões ósseas líticas difusas nem caracteristicamente com hipercalcemia ou insuficiência renal por depósito de proteínas. Assim, SMD não explica o conjunto CRAB observado.

Resposta: Alternativa B