Dica do autor: Na mulher pós-menopausa com ascite e múltiplos implantes peritoneais a chave é lembrar que tumores epiteliais de ovário, especialmente os serosos de alto grau, são mestres em disseminação peritoneal difusa. O CA-125 é um marcador sensível (não específico) para neoplasia epitelial ovariana e tende a estar elevado quando há comprometimento peritoneal. Já tumores de origem intestinal costumam elevar o CEA, e certas doenças como o pseudomixoma peritoneal têm quadro imagem-clínico característico (ascite mucinosa, coleções loculadas, “scalloping” hepático). O pulo do gato ao avaliar esses casos é integrar clínica, marcadores e os achados endoscópicos/imagiológicos: peritonite carcinomatosa com CA-125 alta e colonoscopia/endoscopia normais direciona fortemente para primário ovariano. A confirmação, no fim das contas, vem da histologia (citologia do líquido, biópsia peritoneal guiada ou laparoscopia).

Alternativa A: INCORRETA. O pseudomixoma peritoneal costuma cursar com grande acúmulo de material mucinoso, imagens de coleções com conteúdo gelatinóide e sinais de “scalloping” sobre fígado/baço; a origem mais comum é apêndice mucinoso, embora tumores ovarianos mucinosos possam estar associados. Os marcadores mais frequentemente alterados são CEA e CA19-9, e a apresentação costuma ter aspecto de conteúdo mucinoso na TC/US — diferente da simples ascite com múltiplos nódulos peritoneais. Portanto, embora seja diagnóstico diferencial, os dados do caso não são os mais compatíveis com pseudomixoma.

Alternativa B: CORRETA. Adenocarcinoma epitelial de ovário (especialmente seroso) é a hipótese principal: mulher idosa, ascite, implantes peritoneais difusos e CA-125 elevado formam o clássico triângulo de suspeita. Esses tumores disseminam por contiguidade e por fluxo peritoneal, produzindo carcinomatose peritoneal. Exames endoscópicos digestivos normais reduzem a probabilidade de primário intestinal, reforçando o ovário como fonte mais provável. O passo seguinte é obter confirmação histopatológica por citologia do líquido ou biópsia (preferencialmente por laparoscopia) para estadiamento e planejamento terapêutico.

Alternativa C: INCORRETA. Adenocarcinoma de cólon pode metastizar para peritônio e provocar ascite, mas geralmente cursa com elevação do CEA e o primário costuma ser detectável por colonoscopia em boa parte dos casos. No enunciado, a colonoscopia foi normal e o CEA está dentro da normalidade, o que torna essa hipótese menos provável como causa primária da carcinomatose.

Alternativa D: INCORRETA. Colangiocarcinoma tipicamente manifesta-se com icterícia, alterações colestáticas e lesão hepática/ductal à imagem; a disseminação peritoneal difusa como primeira apresentação é incomum. Marcadores como CA19-9 podem estar elevados, mas o quadro clínico-imagem do caso não favorece colangiocarcinoma como hipótese principal.

Resposta: Alternativa B