Dica do autor: Quando você vê uma paciente idosa com dor em hipocôndrio direito, icterícia, perda ponderal e uma massa palpável na região, o pulo do gato é separar causas obstrutivas (que cursam com colestase) das inflamatórias e das neoplásicas. A presença de icterícia indica, em geral, colestase conjugada — ou seja, obstrução do fluxo biliar no fígado ou nas vias biliares extra‑hepáticas. Na prática clínica o raciocínio imediato inclui coledocolitíase (obstrução por cálculo), neoplasias periampulares ou da cabeça do pâncreas, colangiocarcinoma distal e, em menor grau, tumor de vesícula (quando invade as vias biliares). Um detalhe prático: a vesícula palpável e indolor (sinal de Courvoisier) sugere obstrução distal crônica por tumor, não colelitíase simples. Já uma vesícula dolorosa e um quadro com febre apontam para processo inflamatório (colecistite ou plastrão). Os exames ajudam a direcionar: imagem (USG inicial, colangiografia por MRCP ou CPRE) e bioquímica mostrando padrão colestático (elevação de fosfatase alcalina e GGT e bilirrubina direta) favorecem obstrução; elevação predominante de fração indireta aponta para hemólise ou problemas pre‑hepáticos. No fim das contas, tumor de vesícula tem que entrar no rol, mas não costuma ser a primeira hipótese quando há icterícia instalada; pense primeiro em causas obstructivas extra‑vesiculares.

Alternativa A: CORRETA. Correto: o tumor de vesícula é uma hipótese importante, sobretudo em mulheres idosas com história crônica e com antecedentes de colelitíase, mas geralmente cresce a partir do fundo da vesícula. Lesões exclusivamente do fundo raramente produzem icterícia precoce, porque não comprimem o colédoco. A icterícia costuma aparecer quando há invasão direta do hígado ou das vias biliares, estágio em que o quadro já é avançado. Por isso, embora não deva ser desprezado, não é a primeira hipótese em um paciente com icterícia progressiva e massa palpável sem outras evidências de invasão local.

Alternativa B: INCORRETA. A coledocolitíase é, sim, uma possibilidade muito plausível frente à tríade dor‑icterícia‑massa (especialmente se houver história de cólica biliar prévia). No entanto, a justificativa textual erra ao citar elevação da bilirrubina indireta como achado favorável: obstrução biliar provoca aumento da fração direta (conjugada). Além disso, a ultrassonografia pode demonstrar cálculos e dilatação do colédoco, mas imagens adicionais (colangiorressonância ou CPRE) são frequentemente necessárias para confirmação e tratamento. Portanto a ideia geral está correta, mas o detalhe laboratorial citado está equivocado, o que torna a alternativa inexata.

Alternativa C: INCORRETA. A colecistite (e o plastrão) explicam dor em hipocôndrio direito e massa palpável dolorosa, e podem levar a menor ingestão e perda de peso se o quadro for subagudo. Porém, icterícia franca não é característica da colecistite simples, porque a obstrução ocorre no ducto cístico e não no colédoco. Exceções existem (por exemplo, Mirizzi ou colecistite supurada com colestase), mas, em regra, a presença de icterícia persistente afasta a colecistite simples como explicação única do quadro.

Alternativa D: INCORRETA. Tumor de cabeça de pâncreas é uma hipótese muito relevante: costuma apresentar icterícia progressiva de instalação subaguda, perda ponderal e sinais de obstrução biliar. Contudo, a afirmação de que esse tumor é palpável na maioria das vezes é falsa. O que pode ser palpável é a vesícula biliar distendida (sinal de Courvoisier), tipicamente indolor, e não o próprio tumor pancreático. Assim, a alternativa mistura conceitos corretos com uma afirmação errada sobre a frequência da palpabilidade do tumor.

Alternativa E: INCORRETA. Hepatite medicamentosa por anti‑hipertensivos é possível, mas costuma produzir quadro hepatocelular (elevação de transaminases) e raramente um plastrão palpável em hipocôndrio direito com icterícia obstrutiva crônica e perda ponderal. Parar a medicação como prova terapêutica sem investigação por imagem e sem excluir obstrução mecânica não é a conduta adequada; além disso, o intervalo de 30 dias para avaliar não é uma regra rígida e deixaria o diagnóstico tardar quando há risco de neoplasia ou obstrução prolongada.

Resposta: Alternativa A