Dica do autor: O ponto-chave aqui é diferenciar terapia hormonal sistêmica de terapia hormonal local (vaginal) e saber para que cada uma é indicada. Para uma mulher mais velha, sem sintomas vasomotores ou indicação clara para terapia sistêmica, iniciar estrogênio sistêmico só para “melhorar qualidade de vida” não é a abordagem padrão: os benefícios sistêmicos passam a ser menos claros com o avanço da idade e o risco tromboembólico e cardiovascular aumenta. Já o trato geniturinário inferior tem sensibilidade grande ao estrogênio: a atrofia vaginal e o síndrome geniturinário da menopausa (ressecamento, dor na relação, prurido) respondem muito bem a estrogênio tópico/vaginal, com mínimo ou quase nenhum efeito sistêmico quando usados em doses locais. Assim, o pulo do gato é: para sintomas urogenitais isolados, trate localmente. Para sintomas vasomotores intensos ou prevenção de perdas ósseas em mulheres jovens na janela terapêutica (geralmente < 60 anos ou < 10 anos desde a menopausa), a terapia hormonal sistêmica pode ser considerada, mas em quem já tem mais idade a indicação deve ser individualizada e, em geral, evita-se iniciar terapia sistêmica apenas para melhoria genérica de qualidade de vida. Complementarmente, medidas não farmacológicas (exercício, lubrificantes, hidratantes vaginais) têm papel e antidepressivos ou SERMs têm indicações específicas, não sendo substitutos diretos do estrógeno vaginal quando o problema é a secura vulvovaginal.

Alternativa A: INCORRETA. Prescrever antidepressivo e raloxifeno. Antidepressivos (alguns ISRs/IRSNs) podem reduzir ondas de calor e são opção quando a terapia hormonal sistêmica é contraindicada, mas não tratam atrofia vaginal de forma confiável. Raloxifeno é um modulador seletivo dos receptores de estrogênio que protege o osso e reduz risco de câncer de mama em algumas situações, porém pode agravar sinais vasomotores e não melhora sintomas geniturinários; além disso, aumenta risco tromboembólico. Juntar antidepressivo e raloxifeno não é recomendação de primeira linha para uma paciente assintomática que procura melhora da qualidade de vida sem queixas vasomotoras ou de densidade mineral óssea específica.

Alternativa B: INCORRETA. Prescrever terapia hormonal estrogênica transdérmica. O transdérmico é uma via sistêmica eficaz para sintomas vasomotores e tem menor risco trombótico que a via oral, sendo útil quando há indicação de terapia sistêmica. No entanto, em paciente idosa assintomática sem indicação clara (principalmente sem ondas de calor ou risco aumentado de osteoporose mal controlado), não se recomenda iniciar terapia sistêmica apenas para “melhorar qualidade de vida”. Além disso, para secura vaginal isolada, o tratamento tópico é preferível e suficiente na maioria dos casos.

Alternativa C: INCORRETA. Prescrever terapia hormonal estroprogestativa via oral de baixa dose. A combinação estro-progestativa oral é indicada quando há indicação de terapia sistêmica em mulher com útero, para proteger o endométrio. Porém, iniciar estroprogestativo oral em uma paciente de 65 anos assintomática só para “melhorar qualidade de vida” não é indicado: o risco de eventos adversos (tromboembolismo, AVC, possivelmente aumento do risco mamário dependendo do esquema e duração) deve ser pesado, e a janela de benefício costuma ser melhor em mulheres mais jovens ou no início da menopausa. Para sintomas urogenitais, a via oral é desnecessária quando a queixa é apenas secura.

Alternativa D: CORRETA. Prescrever terapia hormonal vaginal se queixa de secura vaginal. Essa é a jogada certa: estrogênios vaginais em baixa dose tratam de forma eficaz a atrofia geniturinária, melhoram lubrificação, dor na relação e sintomas locais com absorção sistêmica mínima. Podem ser usados por mulheres de qualquer idade quando o problema é local, e são a primeira escolha quando a principal queixa é ressecamento vaginal ou dispareunia por atrofia. Complementos úteis incluem lubrificantes e hidratantes vaginais; avaliação da vida sexual e orientação sobre masturbação e atividade sexual também ajudam na melhora da qualidade de vida.

Alternativa E: INCORRETA. Orientar ingesta diária de soja e evitar exposição solar. Fazer dieta saudável pode ajudar no bem-estar geral, e fitoestrógenos da soja têm efeito modesto e inconsistente sobre sintomas vasomotores; não constituem terapia de rotina para atrofia vaginal. Evitar exposição solar não tem relação com manejo da menopausa em geral e, salvo recomendações específicas (como uso de fotossensibilizantes), não faz sentido como conselho para melhorar qualidade de vida no contexto apresentado. Ou seja, essa alternativa mistura medidas sem evidência direta para o problema descrito.

Resposta: Alternativa D