Dica do autor: Esse quadro descreve uma icterícia obstrutiva provável: dor em hipocôndrio direito tipo cólica, irradiação para epigástrio, colúria e dilatação das vias biliares à ultrassonografia. O pulo do gato é reconhecer o padrão bioquímico e os achados de imagem que distinguem icterícia pré‑hepática, hepática e pós‑hepática. Na obstrução das vias biliares a concentração de bilirrubina conjugada (direta) aumenta, porque a captação e conjugação no hepatócito continuam, mas a excreção para o lúmen biliar está prejudicada. Laboratorialmente predomina o padrão colestático: elevação de fosfatase alcalina e GGT, com aumento da bilirrubina direta; transaminases podem estar discretamente aumentadas ou, em obstrução aguda por cálculo impactado, apresentar transaminases mais elevadas (quadro de colestatase aguda). Na fila diagnóstica, a ultrassonografia é o primeiro exame por ser disponível e sensível para dilatação de vias e colelitíase; a ressonância magnética (colangiorressonância/MRCP) é excelente para mapear a árvore biliar, porém é diagnóstico e não terapêutico. A colecistite/colelitíase com coledocolitíase é, em adultos com esse perfil, a hipótese mais provável; quando confirmada, o tratamento pode incluir CPRE para extração de cálculos e colecistectomia eletiva, dependendo do contexto clínico e do risco.

Alternativa A: INCORRETA. A dilatação das vias biliares vista à ultrassonografia é um sinal altamente sugestivo de obstrução biliar e, no contexto clínico adequado, reforça fortemente o diagnóstico. Porém, dizer que ela "praticamente conclui" o diagnóstico é exagerado: existem situações (ex.: pós‑colecistectomia, estenoses crônicas sem obstrução completa, exames técnicos limitados) em que a interpretação não é definitiva. Logo, a frase é verdadeira em essência, mas redutora e absoluta — por isso, não é a alternativa que responde ao item "exceto".

Alternativa B: INCORRETA. A elevação de enzimas de colestase (fosfatase alcalina e GGT) aponta para padrão colestático e, quando associada a imagem compatível com obstrução, orienta para intervenção (endoscópica ou cirúrgica) dependendo da etiologia e gravidade. Não é que a elevação por si só determine o tratamento, mas, no conjunto clínico‑imaginológico, essas alterações são sugestivas de necessidade de abordagem interventiva — portanto a assertiva é correta e não é o “exceto”.

Alternativa C: CORRETA. Essa é a armadilha: em obstrução biliar espera‑se aumento da bilirrubina conjugada (direta), e não da indireta. A bilirrubina indireta (não conjugada) eleva em hemólise e em falha de conjugação hepática; já na obstrução pós‑hepática a bilirrubina conjugada acumula‑se e é excretada na urina (colúria), explicando os sinais do paciente. Como a questão pede o “exceto”, essa alternativa é a correta para marcar como incorreta na afirmação clínica.

Alternativa D: INCORRETA. A ressonância magnética (MRCP) tem indicação precisa para investigar coledocolitíase e estenoses: é não invasiva, sensível para identificar cálculos no colédoco e mapeia bem a árvore biliar. O ponto mencionado — “não permitir tratamento” — é verdadeiro: ao contrário da CPRE, a RM é diagnóstica e não terapêutica. Portanto a frase está correta em seu conteúdo e não corresponde ao item “exceto”.

Alternativa E: INCORRETA. Diante de colelitíase associada a dor em HD, icterícia, colúria e dilatação de vias biliares, a hipótese mais provável é coledocolitíase (cálculo no colédoco). Outras causas de obstrução existem (neo, estenose, parasitose), mas, no contexto epidemiológico e clínico apresentado, a coledocolitíase é a principal hipótese — logo a assertiva é correta e não é o “exceto”.

Resposta: Alternativa C