Dica do autor: Quando você encontra um nódulo tireoidiano acompanhado de TSH suprimido, o pulo do gato é pensar que o nódulo pode ser autonomamente funcionante — ou seja, um “hot nodule” que produz hormônio e suprime o TSH. Nesses casos a conduta diagnóstica difere do nódulo eutireóideo: a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) tem baixo valor quando o nódulo é hiperfuncionante, porque a maioria desses nódulos é benigna (adenoma tóxico) e a decisão clínica depende mais da função do tecido do que da citologia. A cintilografia da tiroide com radiofármaco (pertecnetato ou radioiodo) é o exame que mapeia a captação e mostra se o nódulo é hiperfuncionante (captação aumentada), iso ou hipofuncionante. Assim, diante de TSH suprimido, o próximo passo lógico para confirmar que o nódulo é hiperfuncionante é realizar a cintilografia. Medir T4 total/livre ajuda a quantificar a disfunção, e autoanticorpos (anti-TPO, TRAb) têm indicação específica em outras situações (p.ex. tireoidite autoimune ou doença de Graves), mas não substituem a cintilografia para caracterizar funcionalmente um nódulo. Cirurgia só vem para indicações precisas — sintomas compressivos, suspeita de malignidade não resolvida ou controle da doença na falha de outras terapêuticas — e não como passo diagnóstico inicial.

Alternativa A: INCORRETA. Puncionar o nódulo (PAAF) é a escolha quando queremos estratificar risco de malignidade em nódulos com tamanho e características ultrassonográficas que justifiquem avaliação citológica, habitualmente com TSH normal. No cenário com TSH suprimido a utilidade da PAAF cai, pois muitos nódulos hiperfuncionantes são benignos e a decisão terapêutica depende da funcionalidade demonstrada na cintilografia. Além disso, uma PAAF em nódulo “quente” raramente muda a conduta inicial e pode ser desnecessária.

Alternativa B: INCORRETA. Dosar T4 (total e/ou livre) é importante para confirmar o grau de hipertireoidismo e guiar tratamento, mas não é o exame que confirma se o nódulo em si é autonomamente funcional. Ou seja, o T4 complementa a avaliação bioquímica, mas a questão pede a próxima etapa para confirmar o diagnóstico do nódulo com TSH suprimido — e essa confirmação é feita por imagem funcional (cintilografia), não apenas pela dosagem hormonal ou anticorpos anti‑TPO.

Alternativa C: CORRETA. A cintilografia da tiroide é o exame indicado para avaliar se o nódulo é hiperfuncionante. Com TSH suprimido, a cintilo mostra se há captação aumentada no nódulo (nódulo “quente”/autônomo) — o que confirma que o nódulo está produzindo hormônio e normalmente reduz muito a probabilidade de malignidade. É o passo diagnóstico lógico antes de decisões como tratamento com iodo radioativo, cirurgia ou manejo clínico, e evita PAAF desnecessária.

Alternativa D: INCORRETA. A pesquisa de anticorpos anti‑TSH (TRAb) é útil quando se suspeita doença de Graves, que costuma causar hipertireoidismo difuso e captação aumentada difusamente na cintilografia. No caso de um nódulo focal com TSH suprimido, o TRAb não responde à pergunta sobre a funcionalidade do nódulo isolado; portanto não é o exame indicado como próximo passo para caracterizar o nódulo.

Alternativa E: INCORRETA. Realizar lobectomia e avaliar histologicamente é uma medida invasiva e costuma ser reservada para situações específicas: suspeita persistente de malignidade não esclarecida por métodos menos invasivos, nódulos sintomáticos ou quando há falha de terapias clínicas. Não é a etapa diagnóstica inicial diante de TSH suprimido e nódulo palpável — antes disso, faz‑se avaliação funcional por cintilografia e, conforme o caso, exames laboratoriais e discussão terapêutica.

Resposta: Alternativa C