Dica do autor: No AVC isquêmico agudo a prioridade é o ABC (vias aéreas, respiração, circulação) e a rápida confirmação por neuroimagem para excluir hemorragia, porque isso define estratégias completamente diferentes. Se o paciente está torporoso e com proteção de vias aéreas comprometida, o pulo do gato é proteger a via aérea — a intubação orotraqueal salva vida e permite conduzir exames e terapias com segurança. Como a fibrilação atrial sugere etiologia cardioembólica, há alto risco de novos eventos tromboembólicos, mas isso não significa que devemos anticoagular de imediato: a anticoagulação plena nas primeiras horas/dias do AVC isquêmico aumenta o risco de transformação hemorrágica. Assim, a conduta racional é: imagem (TC de crânio) urgente para excluir sangramento e, simultaneamente, avaliar elegibilidade para trombólise e trombectomia (janela de 4,5 h para alteplase, com critérios clínicos/imagenológicos). Se não houver indicação de trombólise, e o CT excluir hemorragia, a anticoagulação oral (ou anticoagulante oral direto) para prevenção secundária em FA é iniciada de forma escalonada conforme o tamanho do infarto e risco de sangramento — em geral dentro das primeiras 1–2 semanas (quanto maior o infarto, mais se espera, até cerca de 14 dias). Idade avançada, por si só, não contraindica anticoagulação; o que conta é o risco-benefício individual (gravidade do AVC, lesão isquêmica ampla, comorbidades e risco hemorrágico).

Alternativa A: INCORRETA. Anticoagular imediatamente com Heparina e Marevan se o CT descartar sangramento é uma postura que já caiu em desuso. Heparina em dose plena nas primeiras horas/dias não reduz mortalidade nem melhora desfecho funcional e aumenta o risco de transformação hemorrágica. Além disso, iniciar Varfarina (Marevan) sem planejamento nos primeiros dias também é arriscado — é preciso definir o timing com base no tamanho do infarto e no risco de sangramento; se houver indicação de trombólise, anticoagulação é contraindicada nas primeiras 24 h. Ou seja: anticoagular “na lata” é perigoso.

Alternativa B: CORRETA. Intubação orotraqueal para proteção de vias aéreas em paciente torporoso/afásico é adequada; realizar TC de crânio urgente é mandatório para excluir hemorragia e avaliar extensão do infarto; e deixar a anticoagulação plena para depois, geralmente dentro das primeiras duas semanas se não houver sangramento cerebral, é a conduta que melhor equilibra prevenção de novo êmbolo e risco de transformação hemorrágica. Lembre-se também de avaliar elegibilidade para trombólise (janela de 4,5 h) e trombectomia mecânica conforme imagem e clínica.

Alternativa C: INCORRETA. Dar heparina em bolus e nunca usar Marevan é uma proposta incompleta e potencialmente perigosa. Um bolus de heparina em dose plena não é rotina no AVC isquêmico agudo por aumentar sangramentos sem benefício claro. Ademais, a escolha de anticoagulante (heparina, AVK ou DOAC) e o momento de início dependem do quadro; descartar totalmente AVK como opção não faz sentido, embora atualmente os anticoagulantes orais diretos sejam preferidos em muitas situações de FA crônica.

Alternativa D: INCORRETA. Intubar e anticoagular em dose plena imediatamente é excessivo e arriscado. A intubação pode ser necessária para proteger vias aéreas, ok, mas anticoagulação imediata pode provocar hemorragia no tecido isquêmico (transformação hemorrágica). O momento da anticoagulação deve ser individualizado e, na maioria dos casos, adiado alguns dias a duas semanas.

Alternativa E: INCORRETA. A ideia de que por ser muito idosa está automaticamente contraindicada a anticoagulação é equivocada. Idade elevada aumenta o risco tanto de AVC quanto de sangramento, mas não é contraindicação absoluta. O que se faz é avaliar risco/benefício: na maioria dos pacientes com FA e AVC isquêmico, a anticoagulação para prevenção secundária é indicada quando o risco hemorrágico for aceitável, sem que a idade por si só impeça o tratamento.

Resposta: Alternativa B